快速型心房颤动与房颤的区别（心房颤动房颤分类与症状）
快速型心房颤动与房颤的区别（心房颤动房颤分类与症状）（一）基本病因房颤多见于有原发性心血管疾病的患者，当其他慢性疾病患者发生代谢性紊乱时也可发生房颤，正常人在某种诱因作用下也可引发房颤，如大量饮酒。还有部分房颤的发生病因不明。临床上还有一些特殊情况的房颤，如：非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤；沉默性房颤：又称无症状性房颤，是指没有临床症状的房颤。
知识点回顾 在《什么是心律失常》中讲了，心律失常按照心脏起搏发生部位分为4大类：①冲动起源异常、②冲动传导异常、③冲动起源和传导异常、④人工心脏起搏心律等。前文已讲述了第①大类中的“窦性心律失常”、“逸搏和逸搏心律”、“期前收缩（早搏）”、“心房扑动”，本文来讲述第①大类中的主动性异位心律失常——心房颤动。
什么是心房颤动心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。通常表现为不规则且很快的心率，这是由心房失去了正常节律所致。
房颤不仅影响患者生活质量，严重者还可以发生血栓栓塞、心脏衰竭等并发症，最严重的并发症为脑卒中。
心房颤动类型房颤一般根据发作的频率和持续时间将其分型如下：
临床上还有一些特殊情况的房颤，如：
非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤；
沉默性房颤：又称无症状性房颤，是指没有临床症状的房颤。
心房颤动的病因房颤多见于有原发性心血管疾病的患者，当其他慢性疾病患者发生代谢性紊乱时也可发生房颤，正常人在某种诱因作用下也可引发房颤，如大量饮酒。还有部分房颤的发生病因不明。
（一）基本病因
房颤无论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生，但老年人居多，80岁以上人群患病率可高达7.5％。同时各年龄段男性均高于女性。
1、引发房颤的常见心血管疾病包括：
（1）高血压性心脏病：占9.3-22.6%。
（2）冠心病：冠状动脉狭窄占0.6-0.8%，急性心肌梗死占10-15%。
（3）风湿性心脏瓣膜病：占41%。
（4）慢性肺源性心脏病：占4-5%。
（5）心肌病：各类心肌病均可发生房颤，占10-50%。
（6）缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、先天性心脏病等。
2、引发房颤的心外疾病包括：肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等。
3、心脏和肺部疾病患者在发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流紊乱时可出现房颤。
（二）诱发因素
情绪激动、饮酒、运动等均可为房颤发作的诱因，部分患者无明显诱因。
心房颤动的症状和表现房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。
（一）典型症状
心悸、头晕、胸闷、乏力为房颤患者的常见症状，部分患者还可以出现黑矇、晕厥、多尿等，有器质性心脏病的患者心室率快时可诱发心绞痛或心衰，也有部分房颤患者无任何症状。房颤根据发作频率和持续时间不同，其症状有显著差异。
1、阵发性房颤
（1）频率不快，可无明显症状；
（2）心率快，患者感到心悸、心慌、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等，听诊心律不齐、心音强弱、快慢不一，此外还有脉搏短拙，多尿等；
（3）心率过快，引起血压过低甚至晕厥。
2、持续性房颤
持续性房颤患者主要临床表现为心悸、气短、活动后心室率加快等。此外，还存在较高的体循环栓塞的发病率，特别是风湿性心脏病合并房颤时，脑血管栓塞的发生率更高。
（二）伴随症状
房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致多器官栓塞，临床表现为：
1、脑动脉栓塞导致的头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、偏瘫、呛咳等症状。
2、冠状动脉栓塞导致的心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等症状。
3、肠系膜动脉栓塞导致的腹胀、腹痛、腹泻、肠道出血、溃疡或肠麻痹等症状。
4、肺动脉栓塞导致的面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。
5、肾动脉栓塞导致的腰痛、血尿、少尿、检查提示氮质血症等。
6、肢体动脉栓塞导致的疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、发冷、麻木和运动障碍等症状。
心房颤动的相关检查心房颤动的相关检查见下表
（一）诊断流程
1. 体格检查：若出现心律绝对不齐、第一心音强弱不等，则提示存在房颤。
2. 初次评估：对可疑或已确诊房颤的患者，应明确房颤类型是阵发性还是持续性，确定房颤病因以及相关的心脏因素和心脏外因素。
3. 辅助检查：诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录提供诊断依据。必要时还可完善其他辅助检查（如脑CT、肾功能、超声心动图等）明确房颤是否引起其他的并发症。
（二）诊断标准
心电图是诊断房颤的重要指标。房颤患者的心电图主要特点就是“乱”，波形之间都没有规律，间期也完全不规整，特点如下：
1、P波消失，代之以一系列快速、大小不等、形态各异的心房颤动波（f波），频率约为350~600次/分；
2、R-R间期不规则；
3、QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。
房颤多属于快速型心律失常，应与其他临床上常见的快速型心律失常进行鉴别。
房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。
（一）急性期治疗
第一次房颤发作的患者建议及时去医院就诊，由医生进行处理。如果房颤再次发作，可以采取上次的治疗经验，比如服用药物等，为去医院就诊争取更多时间。
（二）一般治疗
1、心理护理：和患者充分沟通，消除其思想顾虑和悲观情绪。
2、给氧及血氧监测：缺氧可导致或加重房颤，当患者动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg时应给予吸氧并进行血氧监测。
3、心电监护：对因房颤导致血液动力学不稳定的患者应行心电监护。
4、病因治疗：伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，应针对病因治疗。
（三）药物治疗
药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。
1、抗凝药物
房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防。
抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。
（1）合并瓣膜病患者
应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。
（2）非瓣膜病患者
应根据CHA2DS2-VASc评分法（具体评分细则如下表）进行危险分层评估后用药。评分的总分值≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物有新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）和华法林。患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。
CHA2DS2-VASc评分法、抗凝治疗建议
在进行抗凝治疗前，应采用HAS-BLED出血风险评分方法进行评分。
（3）需要电复律的房颤患者
当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。
2、节律控制药物
IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。
用药注意事项
（1）IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。
（2）胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。
3、控制心室率药物
有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：
（1）β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。
（2）钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫?，多用于无器质性心脏病。
（3）洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。
（三）手术治疗
房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。
1、射频消融
射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。
射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。
术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。
2、外科迷宫手术治疗
外科迷宫手术即按照心脏“迷宫路线”进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。
目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。
术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。
术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。
3、射频消融及外科手术风险
（1）血管穿刺并发症：包括局部出血、血肿形成、穿刺部位的感染等；
（2）心脏组织损伤：如房室传导阻滞、瓣膜反流、肺静脉狭窄、心脏穿孔及心包压塞；
（3）术中可出现冠心病、心衰等基础疾病加重；
（4）脑梗及脑出血；
（5）伤口感染；
（6）其他：如食管黏膜损伤及左心房食管瘘、心脏损伤后综合征、药物过敏及药物不良反应等。
（四）其他治疗
电复律是治疗房颤的物理疗法，是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：
1、紧急情况下出现的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等）；
2、房颤症状严重，患者难以耐受；
3、上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。
电复律不是根治房颤的方法，房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
房颤的预后与疾病的严重程度密切相关。一般由阵发性房颤1年内演变为持续性房颤的患者，后期出现严重心血管疾病的概率可明显增加。此外，患者存在原有心脏疾病或年龄较大者也易发生严重并发症。
心房颤动的并发症1、脑卒中（俗称中风）
房颤患者的左心耳内容易发生附壁血栓，栓子脱落后容易堵塞脑血管，进而导致缺血性卒中。
2、心力衰竭
持续性房颤可导致心脏的收缩和舒张功能发生障碍，血液淤积在静脉系统，导致动脉系统灌注不足，引起心脏功能衰竭。
3、射频消融手术可能出现的并发症
血管穿刺的并发症包括局部出血、血肿形成等；导管操作的并发症包括脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；导管消融的并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。
4、复发情况
射频消融治疗作为一项房颤治疗方法，虽然成功率较高，但也有较高的复发率，特别是首次消融术后的复发率，高达20%~40%。消融术后早期复发预测因素包括：
1、年龄：>65岁；
2、基础心血管疾病：如高血压、心功能不全等；
3、其他疾病：如肥胖、睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病等；
4、房颤的病程、左房大小及纤维化程度；
5、房颤病灶的分布特征。
针对复发的治疗措施包括：
1、术后3个月内复发以观察为主，可在医师指导下服用抗心律失常药物，部分患者3个月后可自行好转。
2、术后3个月以后患者仍为房颤，或3个月以后复发房颤，可结合医师评估与患者意愿决定再次行导管消融或长期药物治疗。
房颤相关症状主要是心悸、气短、头晕，严重者在房颤转复时还可导致黑矇、甚至晕厥。然而还有约30%的患者房颤发作是没有迹象的。通常数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象，发现异常迹象时，需要及时就近检查心电图以便早期确诊房颤并及时就医。就诊科室：
1、房颤的日常就诊科室为心血管内科，因合并症较为广泛，可视情况发展后期就诊其他科室；
2、若合并脑血管病如脑卒中，到神经内科或神经外科就诊；
3、若合并肾脏疾病如肾病综合征，前往肾内科就诊；
4、若合并肺部疾病如肺栓塞，前往呼吸内科就诊；
5、若合并胃肠道疾病如消化道出血，前往消化内科就诊；
6、若合并肢体疾病如下肢动脉栓塞，前往普外科或血管外科就诊。
房颤的日常管理和预防房颤患者存在较高的复发率和潜在的并发症，应做好自我管理，遵照医嘱，按时服用药物。。
患者：应遵照医嘱按时按量服用药物，如有烟酒嗜好应及时戒烟戒酒；积极配合家属做好日常生活管理，加强对房颤相关知识的掌握。日常应定期检测心率，如有糖尿病或高血压病等需积极进行治疗。
家属：督促患者按时按量服药，日常生活应尽量帮助患者避免诱因，如大量饮酒、过度运动等，避免刺激患者，为患者创造安静的休息环境。
（一）日常生活管理
1、禁止食用会刺激心跳加速的食物，如过热、过烫以及过硬的食物。如果伴有高血压、高血脂症状，应养成低盐低脂的饮食习惯，多食新鲜水果、蔬菜、菌类等，少食蛋黄，降低胆固醇。?患者应尽量不吃刺激性食物，如辣椒，浓茶，咖啡等。?饮食指导：
2、1~2个月后可恢复完全正常的生活和工作，但应禁止剧烈运动。?运动指导：患者出院后1~2周即可进行相对正常的生活和工作，但应避免重体力劳动或运动，
3、休息指导：应保持充足睡眠和休息，轻度患者应适当休息，避免劳累，有严重血液动力学障碍者应绝对卧床休息，避免左侧卧位。
（二）日常病情监测
患者出院后1~2周复查心电图一次，以后1~3月复查心电图一次直到半年，根据病情需要，必要时复查X线胸片，超声心动图及动态心电图。
服用华法林的患者最初需每周进行一次凝血功能检查，当凝血水平稳定后可每月进行一次监测；其他患者按医嘱初次随访后，后期需每年至少随访一次。
（三）预防措施
1、定期体检，若发现有心脏疾病或一些心外疾病，如甲亢等，应积极配合医生进行治疗，避免疾病进一步发展。
2、谨慎使用非处方药物，因为一些感冒和咳嗽药物中含有可能触发心跳加快的兴奋剂。
3、健康饮食，避免食用刺激性食物，合理补充膳食纤维，均衡饮食。
4、保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。
5、科学安排作息时间、适当进行室内外运动。
6、按医嘱及时服药。特别是抗凝治疗，如果服用华法林必须要定期检查凝血功能。
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