代谢性碱中毒口诀（代谢性碱中毒的诊断和治疗）

代谢性碱中毒口诀（代谢性碱中毒的诊断和治疗）大量使用利尿剂可抑制氯离子的重吸收，产生代谢性碱中毒，并且破坏患者的离子和液体平衡，加速液体排泄。不同种类的利尿剂对人体的影响也有所不同，噻嗪类利尿剂可致轻度代谢性碱中毒，而袢利尿剂则能引起重度代谢性酸中毒。2.利尿剂过度使用1.胃酸丢失胃出口梗阻或剧烈呕吐均可导致胃酸和液体的丢失。胃酸是由壁细胞分泌的H 和Cl-结合产生的盐酸（HCl），但是在HCl产生过程中，壁细胞会产生大量的碳酸氢根，即产生多余的碱性物质，称为碱性潮。普通呕吐产生的碱性潮通常是一过性的，不会对人体的血容量、氯离子和钾离子浓度产生较大的影响。然而，胃液丢失过多（如剧烈呕吐）将导致细胞外液减少、pH升高和低氯血症。不仅如此，机体为了补充失去的胃酸，还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），增强钾离子的排泄，导致低钾血症。

代谢性碱中毒是一种临床常见的酸碱平衡紊乱，尤其是在住院患者中。代谢性碱中毒的主要特征为血清碳酸氢根增多，pH增高，常伴有低钾血症。当患者动脉血pH值≥7.55时，死亡风险显著增加。肾脏是维持酸碱平衡的重要器官，因此代谢性碱中毒往往也与肾脏疾病相关。

2022年5月4日，AJKD杂志发布了其2022年核心课程——代谢性碱中毒的发病机制、诊断和治疗，本文总结其中的分类、临床表现、诊断以及治疗部分。

代谢性碱中毒的分类

根据患者的血容量状态，可以将代谢性碱中毒分为两类：血容量增多型（伴低氯）和血容量减少型（伴低钾）。有两种特殊情况值得注意，分别为胃酸丢失和利尿剂过度使用。

1.胃酸丢失

胃出口梗阻或剧烈呕吐均可导致胃酸和液体的丢失。胃酸是由壁细胞分泌的H 和Cl-结合产生的盐酸（HCl），但是在HCl产生过程中，壁细胞会产生大量的碳酸氢根，即产生多余的碱性物质，称为碱性潮。

普通呕吐产生的碱性潮通常是一过性的，不会对人体的血容量、氯离子和钾离子浓度产生较大的影响。然而，胃液丢失过多（如剧烈呕吐）将导致细胞外液减少、pH升高和低氯血症。不仅如此，机体为了补充失去的胃酸，还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），增强钾离子的排泄，导致低钾血症。

2.利尿剂过度使用

大量使用利尿剂可抑制氯离子的重吸收，产生代谢性碱中毒，并且破坏患者的离子和液体平衡，加速液体排泄。不同种类的利尿剂对人体的影响也有所不同，噻嗪类利尿剂可致轻度代谢性碱中毒，而袢利尿剂则能引起重度代谢性酸中毒。

袢利尿剂导致代谢性碱中毒与3个机制相关：第一，盐类物质的消耗引起容量消耗和RAAS激活；第二，盐类物质的消耗增加了钠离子和氯离子的重吸收，对氢离子的分泌产生了影响；最后，以上2个阶段均对醛固酮存在显著影响，进而对氢离子的排泄产生直接影响。值得注意的是，碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）通常导致高氯血症、低钾血症和代谢性酸中毒。因此，并非所有利尿剂均会导致代谢性碱中毒。

此外，若患者肾功能减弱，同时摄入了许多可吸收的碱性药物/物质（如碳酸氢钠），也可能会引起代谢性碱中毒。碳酸氢钠通常用于纠正CKD患者的代谢性酸中毒，以及促进尿酸排泄。因此，在临床中应注意碳酸氢钠的使用剂量。

代谢性碱中毒的临床表现

代谢性碱中毒会对机体多个系统、器官或组织产生影响，包括中枢神经系统（意识混乱或昏迷）、外周神经系统（刺痛、麻木）、心肌（心律失常）和骨骼肌（无力或抽搐）等。部分体征和症状与代谢性碱中毒引起的低钾血症、低磷血症以及钙离子结合比改变相关。

代谢性碱中毒的首要指征为血浆pH和碳酸氢根水平显著升高。此外，许多代谢性碱中毒患者伴有低钾血症，这是由钾离子排泄/丢失过多导致的。值得注意的是，几乎所有代谢性碱中毒患者都会出现RAAS水平增高。

如果是呕吐或胃液丢失导致的代谢性碱中毒还可能引起低氯血症，即血液中氯离子被转移至胃液。

另外，并非所有的代谢性碱中毒患者都会出现血容量减少，有些患者会出现血容量增多。因此，代谢性碱中毒不一定意味着低血压或血容量减少，少数患者反而可能出现高血压。

代谢性碱中毒的诊断

若患者疑似发生代谢性碱中毒，应首先检查血容量状态和pH值。代谢性碱中毒的诊断标准为血清碳酸氢根浓度较高，且pH≥7.44。若诊断存在疑问，则需要动脉血气或静脉血气分析来确定。

值得注意的是，几乎所有代谢性碱中毒合并血容量不足的患者都会出现低氯血症和肾脏灌流不足，即肾小球滤过率（GFR）下降。而GFR下降将进一步导致血容量持续不足，并且与低氯血症、低钾血症以及醛固酮过量相关。此外，在部分患者中，血容量减少将持续很长一段时间，即使进入了恢复阶段还可能继续存在。

应检测氯离子、钾离子、镁离子、肌酐、醛固酮水平，必要时检测钠离子水平，争取第一时间了解患者的血液和临床症状，为后续治疗方案的确定做相关准备。最后，还应明确患者的病史和用药史，确保患者停用可致酸丢失的药物（利尿剂或甘草）和碱性药物（碳酸氢钠）。

代谢性碱中毒的治疗

治疗的第一步是纠正异常状态。一旦患者的低容量、氯离子或钾离子水平得到纠正，病因得到了控制（如呕吐停止），那么患者就进入了恢复阶段。在此阶段应继续停用可致酸丢失的药物或碱性药物。

在纠正患者急性状态后，可安排更为全面的病史检查。除了用药史外，病史也可以提供一些线索，如原发性醛固酮增多症、囊性纤维化以及使用青霉素等都可能与代谢性碱中毒相关。获得病史信息后，结合钠、钾、氯、镁离子以及肌酐水平进行综合分析，评估肾功能，并可能为确定碱中毒的原因提供线索。

此外，根据全身血压和尿液检查结果，可将代谢性碱中毒患者分为氯敏感型（尿氯＜20mmol/L）或非敏感型（尿氯＞20mmol/L）。同时根据其他病史或临床特征，推测患者的病因（图1）。

（请横屏观看图片）

图1 代谢性碱中毒患者病因推测流程图

根据病因给予干预，可降低代谢性碱中毒的复发风险，有助于改善患者预后。然而必须明确的是，部分患者钙离子水平较高，但此时不应该使用利尿剂加强钙离子排泄。此时，增加血容量是这部分患者的最佳治疗方案。

总的来说，代谢性碱中毒病因多样，需要医师注意患者的临床表现，尽快完善检查，详细询问病史，才能在紧急纠正代谢性碱中毒的同时对因治疗，降低患者的复发风险。

参考文献：Do C Vasquez PC Soleimani M. Metabolic Alkalosis Pathogenesis Diagnosis and Treatment: Core Curriculum 2022. Am J Kidney Dis. 2022 May 4: S0272-6386(22)00516-9.