垂体瘤动态试验，美国垂体协会更新Cushing综合征的临床诊疗路径

垂体瘤动态试验，美国垂体协会更新Cushing综合征的临床诊疗路径美国每年有大约6000例新发成人GHD病例，根据垂体腺瘤人群患病率估计，成人期发病和儿童期发病的GHD总的患病率为（2~3）/10000。国内相关研究数据较少，2009~2010年全国22家医院开展了垂体瘤术后成人GHD患病率调查，发现垂体泌乳素瘤和无功能性腺瘤患者术后成人GHD发生率高达87.8%。成人GHD的流行病学生长激素（GH）是腺垂体分泌的由191个氨基酸组成的单一多肽，通过GH受体发挥作用，该膜受体分布于人体的所有组织。除促进骨骼生长外，GH还具有促进脂肪分解和蛋白质合成等代谢调节作用，对人体有重要的生物学作用。成人GHD的定义成人GHD指成人垂体前叶GH合成与分泌功能受损害，体内GH完全或部分缺乏，导致机体代谢紊乱。儿童期发病者以特发性的孤立性GHD多见。成人期发病的GHD最常见原因是下丘脑-垂体肿瘤和（或）相关治疗后遗症，其他还有创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中和

成人生长激素缺乏症如何规范诊治？李益明教授带您学习最新专家共识

国际糖尿病2021-11-06

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为提高对成人生长激素缺乏症（Growth Hormone Deficiency，GHD）的认识，规范诊断与治疗，中华医学会内分泌学分会垂体学组经专家讨论，起草并完成了《成人生长激素缺乏症诊治专家共识（2020版）》，并于今年初发表于《中华内分泌代谢杂志》。近期，复旦大学附属华山医院李益明教授受邀对该专家共识进行了深入解读。

前言

生长激素（GH）是腺垂体分泌的由191个氨基酸组成的单一多肽，通过GH受体发挥作用，该膜受体分布于人体的所有组织。除促进骨骼生长外，GH还具有促进脂肪分解和蛋白质合成等代谢调节作用，对人体有重要的生物学作用。

成人GHD的定义

成人GHD指成人垂体前叶GH合成与分泌功能受损害，体内GH完全或部分缺乏，导致机体代谢紊乱。儿童期发病者以特发性的孤立性GHD多见。成人期发病的GHD最常见原因是下丘脑-垂体肿瘤和（或）相关治疗后遗症，其他还有创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中和中枢神经系统感染等；成人特发性GHD罕见，临床表现多为非特异。按照起病年龄，成人GHD分为儿童期发病的生长激素缺乏症（childhood-onset GHD，CO-GHD）和成人期发病的生长激素缺乏症（adult-onset GHD，AO-GHD）。过渡期生长激素缺乏症（Transition GHD，TGHD）指儿童期发病的GHD患者从青春期后期开始至达到骨量峰值、完全成熟为止的阶段，通常为15~18岁。

成人GHD的流行病学

美国每年有大约6000例新发成人GHD病例，根据垂体腺瘤人群患病率估计，成人期发病和儿童期发病的GHD总的患病率为（2~3）/10000。国内相关研究数据较少，2009~2010年全国22家医院开展了垂体瘤术后成人GHD患病率调查，发现垂体泌乳素瘤和无功能性腺瘤患者术后成人GHD发生率高达87.8%。

成人GHD的临床表现

GH通过GH/胰岛素样生长因子1（IGF-1）轴发挥生理作用，促进生长发育，对机体各器官组织产生广泛影响。GH促进骨、软骨、肌肉和其他组织细胞的分裂增殖和蛋白质合成，从而加速骨骼和肌肉的生长发育。GH还能调节物质代谢，对蛋白质代谢具有促进作用，总效应是合成大于分解，同时促进脂肪分解，并抑制外周组织摄取和利用葡萄糖，从而升高血糖。此外，GH作为机体重要的应激激素之一，还参与机体的应激反应。

成人GHD主要临床表现为瘦体重减少、脂肪量增加、血脂异常、心脏功能障碍、早期动脉粥样硬化、肌肉力量和运动能力降低、骨密度降低、胰岛素抵抗和生活质量受损。其临床特征因起病年龄、病程、GH缺乏的严重程度和病因差异而表现不同。存在多种垂体激素缺乏时，可伴有其他垂体激素缺乏的临床表现。

身体成分和心血管特征

成人GHD患者表现为内脏脂肪增多，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，还可表现为骨骼肌和瘦体重减少，容易发生胰岛素抵抗。国内回顾性研究发现，未接受治疗的成人GHD患者其总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖水平显著高于接受低剂量GH治疗者。

成人GHD患者表现为颈动脉和股动脉粥样硬化斑块数量增多、颈动脉内膜中层厚度增加、颈动脉硬度增加、主动脉扩张性降低、左室质量减少、射血分数下降以及左室舒张期充盈异常。早期流行病学调查显示，与正常人群相比，成人期垂体功能减退症患者心脑血管疾病的发生率和致死率增加，其中大部分患者伴有成人GHD。

骨代谢

GH通过刺激成骨细胞和破骨细胞，提高骨的重塑率和重塑空间以及增加新骨形成。成人GHD患者存在骨量减少、骨密度下降和骨折风险增加，原因尚不清楚。儿童期发病和成人期发病的GHD患者与性别及年龄匹配的正常对照组相比均存在骨量减少，以儿童期发病患者成人期骨量减少和成人期发病患者骨折风险增加为特点。成人GHD发病年龄对骨量减少的严重程度有重要影响。此外，成人GHD的严重程度与骨量减少程度呈正相关。

生活质量降低

儿童期和成人期发病的GHD患者生活质量低于正常人群，表现为体力和精力下降，对体型不满及记忆力下降，情绪易低落，肌肉力量下降和运动能力降低。成人期发病的GHD患者相比儿童期发病者更严重。

成人GHD的诊断

成人GHD临床表现往往呈非特异性，对有下丘脑/垂体疾病史患者应考虑存在GHD的可能性。有证据显示，应对器质性下丘脑-垂体疾病、曾接受下丘脑-垂体部位手术或放射性治疗、颅脑外伤、伴有其他垂体激素缺乏的患者进行成人GHD的筛查。

随机血清GH和IGF-1水平不建议单独用于成人GHD的诊断。成人GHD的确诊有赖于GH激发试验，是指采用某些方法在短期内刺激垂体GH分泌，通过连续采集血样测定被激发后的血清GH峰值。GH激发试验包括胰岛素耐受试验（ITT）、生长激素释放激素（GHRH） 精氨酸联合激发试验、精氨酸激发试验等。其中，ITT是成人GHD诊断的金标准，其诊断标准为血清葡萄糖浓度低于2.2 mmol/L时，血清GH峰值≤5 μg/L。ITT应用受限情况下，建议采用胰升糖素激发试验（GST）替代。

成人GHD的治疗

治疗目标

改善成人GHD患者临床症状，尽可能使患者的脂代谢、骨密度、运动能力等恢复正常，目标血清IGF-1水平为正常人群的性别及年龄匹配的参考范围。

治疗方法

重组人生长激素（rhGH）替代疗法，根据用药频次可分为短效rhGH（1次/天）和长效rhGH（1次/周），根据剂型分为粉剂和水剂。

治疗原则

个体化治疗方案：初始治疗剂量与体重无关，应结合患者年龄、性别及合并用药情况。

起始剂量应从低剂量开始，逐渐增加剂量使血清IGF-1水平正常化。

根据IGF-1水平、临床反应及耐受性进行调整。

注意事项

有恶性肿瘤病史（基底细胞癌或鳞状细胞皮肤癌除外）以及活跃增殖性或严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，不建议进行rhGH治疗。对有强肿瘤家族史患者，谨慎采用rhGH治疗。对有rhGH治疗意愿伴癌症史的成人GHD患者，治疗选择需谨慎，在癌症缓解至少5年且与肿瘤专科医生充分沟通讨论后，才决定是否起始低剂量rhGH治疗。因缺乏安全性数据，不建议成人GHD孕妇在妊娠期间使用rhGH。

GH替代治疗的获益

改善身体组分与运动能力：增加瘦体重、增强肌力、改善血脂（降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇）。

降低心血管风险：提升心脏射血分数，降低颈动脉内膜中层厚度、斑块发生率、左室收缩期末容积及心肌梗死风险。

增加骨骼质量：改善骨骼质量，增加骨密度。

提高生活质量：改善情绪和精神状况，提升幸福感。

GH替代治疗的安全性

在成人rhGH替代治疗开展20多年后，无明确证据表明成人rhGH替代治疗会增加恶性肿瘤风险或加速下丘脑-垂体区域肿瘤的复发。此外，rhGH治疗对糖尿病发生的整体影响尚不清楚。遵循个体化给药方案，GH是一种安全的治疗方法，小剂量起始有助于使不良反应风险最小化。

总结

成人GHD并不少见，其临床特征非特异性，往往被临床忽略，但疾病可严重影响患者生活质量甚至导致多种危害。因此，需要尽早对高危人群进行IGF-1筛查并进一步确诊，以早发现、早诊断。GH治疗以升高IGF-1水平为治疗目标，使其达到正常人群的性别及年龄匹配的参考范围，改善临床症状，减少相关并发症。应充分认识GH替代治疗的获益与风险，为临床决策保驾护航。长期随访与监测必不可少，以确保患者能够最大化获益。