猫早期慢性肾病诊断依据（皮疹伴发急性肾损伤）

猫早期慢性肾病诊断依据（皮疹伴发急性肾损伤）近期，因下肢血管性炎性皮疹到某医院急诊。急诊检查尿常规显示急性血蛋白尿、血清肌酐128μmol/L、脾大（19cm），初始免疫检查ANCA PR3为弱阳性，推测ANCA相关性血管炎可能。血液检查示：补体C4降低（0.09g/L）、IgG升高（45.05g/L ）、IgM升高（3.25g/L ）、类风湿因子阳性：211。考虑冷球蛋白血症和急性感染可能。因为患者存在急性肾损伤可能，进行了肾脏病理活检。结果显示：局灶节段性增生和坏死性病变，有双轮廓和细胞纤维性新月体，肾小管间质正常、无急性肾小管坏死或慢性改变。免疫荧光显示C3（3 ）、Lambda（2 ）、IgM（1 ）、C1q（ /-）。在系膜旁、系膜和上皮下部位可见免疫复合物。提示感染相关的膜增生性肾小球肾炎。患者xxx，女，17岁， 在4岁时因肺动脉闭锁和室间隔缺损进行手术治疗（使用18 mm Contegra导管）。近一年来，开始出现不

膜增生性肾小球肾炎(MPGN)，是肾小球肾炎中最少见的类型之一，分为原发性和继发性。发病年龄多在5～30岁，2岁以下和老年人很少见。Ⅰ型中男性稍多于女性，Ⅱ型男女均等。

本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。临床主要表现为肾炎、肾病或肾炎肾病同时存在和低补体血症；组织学上可见系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球呈分叶状，又称分叶性肾炎。其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细血管壁增厚及基底膜双轨。

根据电镜下电子致密物沉积的部位分为3型：Ⅰ型为内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现；大多认为Ⅱ型是一种独特的肾小球疾病，Ⅲ型可能是Ⅰ型膜增生性肾炎的一种变异。临床主要特征是，大多患者有持续性低补体血症，病程较长、难以治愈且预后差。

各种病理类型的临床表现基本相似，几乎都有蛋白尿和血尿同时存在，蛋白尿为非选择性，血尿常为镜下持续性血尿，有10%～20%患者常于呼吸道感染后出现发作性肉眼血尿。约1/3以上患者伴有高血压，高血压的程度一般比较轻，但也有个别，尤其是Ⅱ型患者，可能发生严重的高血压。至少有半数的患者出现急性或慢性肾功能不全，在发病初期出现肾功能不全常提示预后不良。

原发性膜增生性肾炎病因不明，一般认为Ⅰ型为免疫复合物病；Ⅱ型为免疫复合物及自身抗体性疾病，可能与遗传有关。继发性膜增生性肾炎中混合性冷球蛋白血症有3种亚型。Ⅰ型冷球蛋白血症是单株峰球蛋白，通常为骨髓瘤蛋白。Ⅱ型通常为单株峰IgM球蛋白结合IgG，又称抗IgG类风因子，而Ⅲ型则是多株峰免疫球蛋白。

北京联科中医肾病医院中医专家张振忠表示，膜增生性肾小球肾炎所致肾病综合征的治疗常常比较困难。临床上主要采用小剂量的隔天用激素类药物治疗，可改善肾功能，有利于肾脏的存活。大部分需要对症治疗。Ⅰ型的治疗，除糖皮质激素外，还可用其他药物如免疫抑制药和抗凝剂。如肾功能正常且仅表现为无症状轻度蛋白尿，无须药物治疗。在尿蛋白>3g/d，肾功能损害及活检发现肾间质病变时，可给予激素、免疫抑制药治疗。中医治疗主要是针对不同的辨证分型给予不同的治疗方法。

少女下肢血管炎性皮疹查出急性肾脏损伤，为流浪猫病毒诱发

患者xxx，女，17岁， 在4岁时因肺动脉闭锁和室间隔缺损进行手术治疗（使用18 mm Contegra导管）。近一年来，开始出现不明原因的食欲不振和体重下降（14kg）。

近期，因下肢血管性炎性皮疹到某医院急诊。急诊检查尿常规显示急性血蛋白尿、血清肌酐128μmol/L、脾大（19cm），初始免疫检查ANCA PR3为弱阳性，推测ANCA相关性血管炎可能。血液检查示：补体C4降低（0.09g/L）、IgG升高（45.05g/L ）、IgM升高（3.25g/L ）、类风湿因子阳性：211。考虑冷球蛋白血症和急性感染可能。因为患者存在急性肾损伤可能，进行了肾脏病理活检。结果显示：局灶节段性增生和坏死性病变，有双轮廓和细胞纤维性新月体，肾小管间质正常、无急性肾小管坏死或慢性改变。免疫荧光显示C3（3 ）、Lambda（2 ）、IgM（1 ）、C1q（ /-）。在系膜旁、系膜和上皮下部位可见免疫复合物。提示感染相关的膜增生性肾小球肾炎。

该患者的病因是感染，PET扫描显示导管瓣膜周围有感染性或炎症性病因，CT肺血管造影显示肺右下叶前基底层有脓毒性栓子。被诊断为：冷球蛋白血症、感染相关的膜增生性肾小球肾炎、感染性心内膜炎。医生根据经验，采用了联合抗感染治疗。但两周的抗生素治疗没有使炎症消退，肾功能依然没有恢复。

为了尽快查清感染源，医生进行了导管修复手术，并且对导管周围组织进行了病原体筛查。结果显示巴尔通体阳性。医生询问患者母亲后，得知患者从一年前开始在家中收养流浪猫。确定患者的感染源来自流浪猫。在进行了强力药物治疗后，患者冷球蛋白血症得到缓解，肾功能、类风湿因子和补体C4逐步正常。随后采用中西医结合疗法进行康复治疗，患者病情稳定后出院。回到家里继续遵医嘱服用药物进行巩固治疗，合理作息，定期复查，饮食调理。6个月后随访，患者食欲改善，脾肿大消退，肌酐恢复至51μmol/l，血液检测冷球蛋白（-）。

医生表示，巴尔通体是一种人兽共患病的病原。家养的牛、犬、猫和任何野生动物以及人类都可作为其最终宿主，蝇、跳蚤、虱子、蛉等节肢动物都是其储存宿主。善待、救助流浪动物是有爱心的表现，但同时也给人带来了疾病。提醒，由于流浪动物会引起复杂的感染，收养前一定要做防疫体检。

近年来，巴尔通体感染人类的情况增多，在已知的27种巴尔通体中，有8种可在感染后引起心内膜炎，原本患有心脏病、瓣膜病及免疫力低下者更易患病。早在1993年有报道巴尔通体引发的心内膜炎，但巴尔通体所致心内膜炎变异性极大，临床表现复杂，本例是英国首例巴尔通体相关心内膜炎合并冷球蛋白血症。

巴尔通体感染更常见的是皮肤表现，其中斑丘疹、丘疹、皮下结节、淋巴结肿大最为常见，同时发热性麻疹、紫癜、荨麻疹、结节性红斑、多形红斑、环状肉芽肿等均可能与巴尔通体感染相关。明确病因后治疗相对简单，预后一般较好。但是，目前尚无有效预防巴尔通体感染的方法。定期环境消杀、宠物驱虫、避免宠物抓伤，提高自身免疫力，可有效预防发病。

中医如何治疗膜增生性肾炎？

据中医专家张振忠介绍，中医认为：《景岳全书•水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡至此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。”水肿因风邪、水湿、疮毒、淤血致使肺失通调、脾失传输、肾失开阖、三焦气化不利，水液潴留。病位在肺、脾、肾，其中以肾为根本。

肾气亏虚是本病的基本病机，儿童肾气未充，老人肾气已亏，以儿童和老人发病率高；大量蛋白尿，精微走失，精伤无以化气，则导致肾气亦亏。水瘀互结是病机重要方面，肾气虚不能化气行水是导致水湿内停的主因。气虚血失推摄，则血滞脉中或溢脉外可产生瘀血征。水停气阻，水行不畅是形成瘀血不可忽视的方面。瘀血内阻，血行不利则为水可加重积水。肾阴亏虚是疾病的重要转归。气不化津是阴虚的主因。水肿是因津液悉化为水而致阴津亏少。药邪伤阴（激素及中西医利尿药）可导致阴虚。瘀水久结，化热伤阴可导致或加重阴虚。辨证治疗方法：

1、脾肾气虚，水瘀互结。 [主症] 面浮肢肿，少气乏力，蛋白尿不消，易于感冒， 腰脊酸痛，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉细弱。[治法] 补脾益肾，利水消瘀；[方药] 益气补肾方加减，组方药：太子参、薏仁、白豆寇、白术、茯苓、丹参、山萸、淮山药、益母草、生黄芪等。

2、肾阴亏虚，水瘀互结。[主症] 神疲乏力，腰痠膝软，手足心热，蛋白尿不消，舌质红，苔少或薄黄，脉细数。[治法] 滋肾利水，活血化瘀。[方药] 知柏地黄汤加减。组方药：知母、黄柏、生地、茯苓、山药、丹皮、龟板、薏仁、小石苇、益母草、猪苓、川牛膝。

3、脾肾气虚。[主证] 面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，腰膝酸软，易感冒，纳差腹胀，尿多泡沫，大便稀溏，舌质淡暗，苔白，脉沉细弱。[治法]健脾益肾，活血化瘀。[方药]参苓白术散加味，组方药：党参、茯苓、白术、黄芪、柴胡、扁豆、莲子肉、薏仁、川芎、三七粉、炙甘草。

4、气阴两虚。[主证] 面色无华，神疲乏力，腰膝酸软，手足心热或午后低热，口干咽燥或咽痛，咽部暗红，尿多泡沫，大便或干或稀，舌质偏红，苔白少津或薄黄，脉细弱或弦细而数。[治法]益气养阴，活血化瘀。[方药]参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、生地、山萸、淮山药、川芎、茯苓、丹皮。

（文/李烈，医师/张振忠；约3000字）