碘131治疗分化型甲状腺癌的准备（分化型甲状腺癌的碘-131治疗）
碘131治疗分化型甲状腺癌的准备（分化型甲状腺癌的碘-131治疗）严格来讲，广义的甲状腺癌术后碘-131治疗从实际方法和应用目的上可分为三种具体情形，即残甲消融、碘-131辅助治疗和甲状腺癌碘-131治疗。碘-131是原子能反应堆生产的一种放射性药物，它在自然衰变过程中产生β射线，可以杀伤细胞，用于治疗疾病。分化良好的甲状腺癌细胞可以像正常甲状腺滤泡细胞一样，选择性的通过钠/碘转运体把血液里的碘-131转运到甲状腺癌细胞内。碘-131作为最经典的靶向治疗，能精准识别几乎全身各个角落里的甲状腺癌细胞，发射β射线使甲状腺癌细胞坏死，达到杀灭肿瘤的作用。碘-131治疗无效该怎么办？在此，向大家介绍碘-131治疗分化型甲状腺癌的一些知识。碘-131治疗甲状腺癌是怎么回事？
近30年来，随着甲状腺恶性肿瘤发病率和检出率的持续快速上涨，甲状腺癌已经成为临床常见肿瘤之一。最新统计结果显示，我国甲状腺癌年发病率在女性恶性肿瘤里已从第八位跃居到第四位。90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺（包括乳头状癌及滤泡型癌）。通常，手术是治疗分化型甲状腺癌的第一步，部分患者术后还需要接受碘-131治疗。
那么，碘-131治疗是怎么回事？
什么样的患者需要进行碘-131治疗呢？
什么时机进行碘-131治疗合适呢？
碘-131治疗无效该怎么办？
在此，向大家介绍碘-131治疗分化型甲状腺癌的一些知识。
碘-131治疗甲状腺癌是怎么回事？
碘-131是原子能反应堆生产的一种放射性药物，它在自然衰变过程中产生β射线，可以杀伤细胞，用于治疗疾病。分化良好的甲状腺癌细胞可以像正常甲状腺滤泡细胞一样，选择性的通过钠/碘转运体把血液里的碘-131转运到甲状腺癌细胞内。碘-131作为最经典的靶向治疗，能精准识别几乎全身各个角落里的甲状腺癌细胞，发射β射线使甲状腺癌细胞坏死，达到杀灭肿瘤的作用。
严格来讲，广义的甲状腺癌术后碘-131治疗从实际方法和应用目的上可分为三种具体情形，即残甲消融、碘-131辅助治疗和甲状腺癌碘-131治疗。
所谓残甲消融，俗称“清甲”，是指通过口服碘-131的方法，使术后残留的正常甲状腺组织受到靶向性电离辐射作用而坏死，充分实现甲状腺组织的去功能化。其作用在于降低术后甲状腺癌的复发、死亡风险，还有助于未来应用血清甲状腺球蛋白进行疾病再分期和病情的随访监测。我们中心根据残留甲状腺的大小和摄碘能力进行碘-131分层剂量决策，在提高清甲成功率的同时，避免了部分不必要的辐射暴露。通常使用的碘-131剂量范围为30-150毫居里(1)。
所谓“碘-131辅助治疗”是指用碘-131破坏那些临床怀疑但尚未被影像学检查手段证实的甲状腺癌病灶，降低肿瘤复发风险。通常使用的碘-131剂量范围为100-200毫居里。
狭义的“甲状腺癌碘-131治疗”是指是指通过口服碘-131的方法，使甲状腺癌残留、复发、转移灶受到靶向性电离辐射作用而坏死，起到抑制甚至治愈甲状腺癌的作用。通常使用的碘-131剂量范围为150-250毫居里，常常需要多个疗程。
当然，在具体临床实践过程中，特别是首次收治时，部分患者同时存在残甲和转移灶的可能。为了最大限度提高疗效、减少疗程数并降低辐射损害和医疗开支，在条件允许的情况下，可以使用较大剂量碘-131以同时起到残甲消融和治疗甲状腺癌病灶的双重作用，此时就难以严格区分“消融”和“治疗”了，或者说两种情况可以同时进行。
是否需要进行碘-131治疗？
在讨论是否需要进行碘-131治疗之前，我们先来了解一下2016年1月美国甲状腺学会在其官方杂志《甲状腺》上发布的《2015年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）(2)。评估肿瘤复发风险是甲状腺癌术后最重要的工作之一，它是决定后续处理方案的基础。
《指南》指出，为了提高疾病特异性生存率和无病生存率，高危、中危患者应进行碘-131治疗。低危患者通常不建议行碘-131治疗。
考虑到不同情况下手术清除淋巴结的术式及其彻底性存在差别，且各医疗机构病理报告对淋巴结病变所提供的信息全面性也有不同，当前难以对所有术后情况做出是否需要进行碘-131治疗的明确建议。建议术后患者携出院小结、手术记录、病理报告等资料到核医学科门诊就诊，由接诊医生对患者做更为全面的复发危险度分层并做出是否需要进行碘-131治疗的决定。
什么时间做碘-131治疗最好？
根据现有文献和我们的临床经验，碘-131的治疗时机很大程度上取决于治疗目的。若目的仅为残甲消融，通常建议在术后6个月内完成都是可以的；若目的为治疗肿瘤残留/复发或转移，则建议在无禁忌的前提下尽快实施(3)。
碘-131治疗无效怎么办？
有些病灶不能摄取碘-131；或者虽然摄取，但病情一直在进展；还有一种情况就是反复治疗，剂量已经较大（超过600毫居里），病情却仍无好转(4)。这些情况常常令患者忧心忡忡，大多数专家将此类病灶称为碘-131难治性甲状腺癌。
遇到病灶不能摄取碘-131的情况我们该怎么办呢？首先想到的仍应是促甲状腺激素抑制治疗，即给予足量的左甲状腺素。大多数病人在促甲状腺激素抑制治疗下可以进行长期随访而表现为病情稳定；如果病情依然进展，则建议考虑其他治疗方式，比如分子靶向化疗。到目前为止，大概有十种左右的靶向药物开展了治疗甲状腺癌的临床试验，大多数还处在二期甚至是一期的阶段。
完成三期临床实验并获得FDA批准的药物有两个：一个是索拉非尼，它在进行全球三期临床试验的时候覆盖到美国、欧洲、日本、韩国、中国等等几乎全世界绝大多数国家和地区，而它获得的研究结果也是非常令人振奋的：与安慰剂相比，索拉非尼治疗组的无进展生存期延长了五个月(5 6)。另一个是仑伐替尼，该药物的三期临床试验结果已宣布达到研究终点，即显著延长疾病无进展生存时间，它已经被美国、欧盟和日本认定为碘难性甲状腺癌治疗的“孤儿药”(7)。
参考文献：
1. Jin Y Ruan M Cheng L Fu H Liu M Sheng S et al. Radioiodine Uptake and Thyroglobulin-Guided Radioiodine Remnant Ablation in Patients with Differentiated Thyroid Cancer: A Prospective Randomized Open-Label Controlled Trial. Thyroid. 2019;29(1):101-10.
2. Haugen BR Alexander EK Bible KC Doherty GM Mandel SJ Nikiforov YE et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
3. Li H Zhang YQ Wang C Zhang X Li X Lin YS. Delayed initial radioiodine therapy related to incomplete response in low- to intermediate-risk differentiated thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;88(4):601-6.
4. Jin Y Van Nostrand D Cheng L Liu M Chen L. Radioiodine refractory differentiated thyroid cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;125:111-20.
5. Brose MS Nutting CM Jarzab B Elisei R Siena S Bastholt L et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised double-blind phase 3 trial. The Lancet. 2014;384(9940):319-28.
6. Chen L Shen Y Luo Q Yu Y Lu H Zhu R. Response to sorafenib at a low dose in patients with radioiodine-refractory pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 2011;21(2):119-24.
7. Schlumberger M Tahara M Wirth LJ Robinson B Brose MS Elisei R et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621-30.
作者：陈立波
简介：留德医学博士，主任医师，教授，博士生导师。上海市第六人民医院核医学研究室副主任、甲亢特色专业负责人，上海市抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会副主任委员。
审稿专家：柳卫 江苏省人民医院 核医学科
注：图片来自网络
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