儿童疱疹病毒性脑膜炎（单纯疱疹病毒性脑炎）
儿童疱疹病毒性脑膜炎（单纯疱疹病毒性脑炎）病例分析：单纯疱疹病毒脑炎1型引起脑实质感染，临床表现为感染性病程，边缘系统受累表现，认知改变、意识障碍、癫痫等，影像学表现为边缘系统（颞叶内侧、额叶底部）T2/FLAIR高信号伴弥散受限，DWI敏感性较高，SWI可见出血，伴或不伴片状、脑回样强化。灰质核团一般不受累，所以岛叶病变局限于外囊外侧，呈现“刀切征”。特征性的影像结合典型的临床表现，不难诊断，属于入门级病例。同像异病需要鉴别胶质瘤。诊断：单纯疱疹病毒性脑炎。总结：卢志杰病例1患者49岁女性，发热2天、精神行为异常2天入院。
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病例整理：李惠明、于小刚、张坤、沙梦宇、李张霞、解洪荣、谭小林、顾翠
晨读组长：李惠明
审校人：申永国、梁新明、黄波涛
总结：卢志杰
病例1
患者49岁女性，发热2天、精神行为异常2天入院。
诊断：单纯疱疹病毒性脑炎。
病例分析：单纯疱疹病毒脑炎1型引起脑实质感染，临床表现为感染性病程，边缘系统受累表现，认知改变、意识障碍、癫痫等，影像学表现为边缘系统（颞叶内侧、额叶底部）T2/FLAIR高信号伴弥散受限，DWI敏感性较高，SWI可见出血，伴或不伴片状、脑回样强化。灰质核团一般不受累，所以岛叶病变局限于外囊外侧，呈现“刀切征”。特征性的影像结合典型的临床表现，不难诊断，属于入门级病例。同像异病需要鉴别胶质瘤。
病例2
26岁男性，顽固性癫痫病史7年。
诊断：伴钙化和囊变的脑白质病（Leukoencephalopathy cerebral calcification and cysts，LCC）。
病例分析：LCC非常罕见。自1996年Labrune报告第一例病例后被称为“Labrune综合征”。临床特征包括反复癫痫发作、认知功能减退、锥体和锥体外系症状。CT特点是累及双侧基底神经节和双侧小脑深部核的广泛钙化。MRI显示广泛的异常白质高信号提示白质脑病。伴有多发囊性病灶形成，可有占位效应。
主要的鉴别诊断有：脑囊虫病、脑包虫病，coat病，伴钙化和囊肿的脑视网膜微血管病等。
参考文献：Indian J Radiol Imaging. 2021 Jul; 31(3): 772–775.
病例3
40岁男性，耳鸣、听力减退、 行走不稳7天。
诊断：SUSAC综合征。
病例分析：Susac综合征（SS）是一种罕见病，主要影响20至40岁的女性。它的典型特征是脑病、视网膜分支动脉阻塞和感音神经性听力下降的临床三联征。在许多情况下，这种三联征在诊断时并不完全存在，而是异时发生。诊断基于临床表现、视网膜荧光血管造影和MRI特征的组合。SS可能是由自身免疫介导的大脑、视网膜和内耳中的微梗死引起的。临床病程多为自限性和单相性。
MRI是诊断大脑受累的首选的检查方法。T2显示颅内病灶呈3-7mm的小、多灶性高信号。胼胝体受累是其特征性表现。这些胼胝体病变具有特征性的“雪球状”或“冰柱状”形态。“雪球状”病变呈圆形，位于胼胝体的中心位置。“冰柱状”病变呈楔形，从胼胝体的顶部延伸，不接触胼胝体的底部。其他位于脑室周围的病变对SS是非特异性的。弥散受限表明急性期SS微梗死。在暴发性病例中可能存在软脑膜增强。与SS相比，胼胝体中的MS和ADEM病变通常呈卵圆形，主要位于基底部和中隔界面。软脑膜增强和深部灰质受累在MS和ADEM中并不常见。
参考文献：Kleffner I Duning T Lohmann H et al. A brief review of Susac syndrome. J Neurol Sci. 2012; 322(1–2): 35–40.
病例4
患者女，42岁，左下肢无力2月，左上肢无力1月。
头颅MRI：
半年后复查：
诊断：遗传性弥漫性脑白质病伴球形轴索（HDLS）。
病例分析：HDLS的片子读了很多次，很多老师秒杀该病早已驾轻就熟。这次我们再来全面回顾一下传说中的“回到拉萨”（HDLS）。
HDLS和色素型正染性脑白质营养不良（POLD）均是CSF1R突变所致，且影像学和临床表现有重叠，目前学术界已将两者统称为“成人起病的伴轴索球样变和色素胶质细胞的弥漫性脑白质病”（Adult-onset diffuse leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia，ALSP），也有称作CSF1R相关脑白质病变。日本发病率较高，相关学者于2017年在Eur J Neurol在线发表了ALSP的诊断标准：
➤核心特征：
1. 发病年龄≤60岁；
2. 以下临床体征和症状的发现超过2项；
a)认知障碍或精神症状
b)锥体束征
c)帕金森综合征
d)癫痫
3. 常染色体显性遗传或散发；
4. 脑部CT/MRI结果；
a) 双侧脑白质病变
b) 胼胝体变薄
5. 可以排除白质脑病的其他原因，包括血管性痴呆、多发性硬化或脑白质营养不良（例如肾上腺脑白质营养不良、krabbe、异染性脑白质营养不良）。
➤排除标准：
1. 发病年龄≤10岁
2. 除癫痫外，中风样发作超过两次
3. 突出的周围神经病变
➤支持标准：
1. 临床特征或认知量表测试显示的额叶功能障碍
2. 快速进步的病程。发病后5年内卧床不起
3. 脑CT显示白质中的斑点状小钙化
4. 符合ALSP的神经病理学发现
按上述标准诊断，ALSP的诊断可分为确诊、很可能和可能的三个层次。
确诊：满足核心特征2、3和4a并确认CSF1R突变；
很可能：满足核心特征1-5，但尚未进行基因测试；
可能：满足核心特征2a、3和4a，但尚未进行基因测试。
补充说明
1. 发病年龄
ALSP发病的平均年龄为43±11岁（范围，18-78岁），但女性明显比男性年轻（40岁与47岁）。95%的病例在60岁时发病。
2. 临床体征和症状
认知障碍或精神症状是主要特征，并且出现频率很高。精神症状包括焦虑、抑郁、冷漠、冷漠、无能、易怒、去抑制、分心以及其他行为和性格变化。锥体束征包括反射亢进、痉挛、四肢张力增加和假性延髓麻痹。帕金森综合征包括静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势不稳。帕金森症状对左旋多巴无反应。在大约30%的病例中观察到癫痫发作，但它可能是其他白质脑病的ALSP的特征。
3. 遗传方式：散发病例并不少见。
4. 脑部CT/MRI结果
在脑部MRI扫描中，没有增强的白质病变在疾病的初始阶段可能是散在的和不对称的，但后来变得汇合、弥散且更加对称。额叶和顶叶占优势，伴有脑室周围深部白质受累和侧脑室扩张。即使在疾病的早期阶段，也观察到胼胝体变薄并伴有信号异常。建议使用FLAIR矢状位成像来评估胼胝体的变化。在某些情况下观察到锥体束和扩散受限病变中的异常信号传导。ALSP不会出现桥臂病变。
在脑部CT扫描中，经常在与侧脑室前角和顶叶皮层下区域相邻的额叶白质中观察到双侧钙化。钙化可能非常小。因此，建议使用薄层CT (1mm) 来检测。在矢状面上可以看到特征性的“踏脚石外观”。
5. 神经病理学发现
神经病理学发现包括突出的白质病变伴髓鞘和轴突损伤、神经轴突肿胀（球状体形成）以及色素沉着的巨噬细胞和神经胶质。
6. CSF1R突变
除2个移码突变外，所有报告的突变均位于CSF1R的酪氨酸激酶结构域内。ALSP是一种罕见的脑小血管病，临床与其他脑小血管病表现类似，侧脑室旁（分水岭区）持续存在的弥散受限、病灶内点状的钙化灶、变薄的胼胝体是提示该病的影像学特征。这次你学废了吗？
参考文献：
1. Konno T. et al. Diagnostic criteria for adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia due to CSF1R mutation. Eur. J. Neurol. 25 142–147 (2018).
2. Konno T. et al. Clinical and genetic characterization of adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia associated with CSF1R mutation. Eur. J. Neurol. 24 37–45 (2017).
病例5
患者，女，51岁。右侧肢体 乏力加重5小时。
补充资料：2020-10-28因“突发右侧肢体活动障碍伴神志不清2 小时”住院，诊断脑干出血。
诊断：肥大性下橄榄核变性（HOD）。
病例分析：HOD的本质是纤维束的华勒变性，解剖基础是与中脑红核（RN），同侧的延髓下橄榄核（ION）和对侧的小脑齿状核（DN）共同构成的格林-莫拉雷三角（Guillain-Mollarettriangle，GMT）病变有关。
该通路上的病灶可引起最下端的下橄榄核变性损伤，出现腭震颤及一系列症状。单侧SCP损伤可引起单侧HOD，同时损伤SCP与CTT可导致双侧HOD。影像学表现为延髓腹侧肿胀，MRI呈长T1长T2信号，伴或不伴强化。
HOD的临床表现分为两部分：一部分是原发性损伤引起，一部分是HOD引起，所以会导致体征多样。原发性损伤主要为脑干体征，如颅神经损伤，锥体束症等。HOD除可引起腭震颤外，还可出现GMT通路损伤的其他表现，如共济失调，Holmes震颤，红核震颤，构音障碍，吞咽困难等。
HOD的MRI变化有三个阶段：第一阶段原始损伤后4-6个月，ION信号改变但体积不变；第二阶段T2信号增高伴明显肥大，持续3-4年；第三阶段肿胀消退，几年后ION萎缩，但T2高信号可能长期存在。
另外需要注意的是，HOD为迟发性损伤，呈亚急性-慢性起病，在首次原发性病灶导致的症状之后约4-6个月，在原有症状恢复或基本稳定的基础上，重新出现致残性共济失调及球麻痹症状，但此时头颅MRI无明显新发梗死，影像学表现较为隐匿，所以常有漏诊、误诊，给予不恰当的处理。
参考文献：
1. Front Neurol. 2021; 12: 675123.
2. Neurosci Insights. 2021; 16:26331055211007445.
3. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2020;10: 40.
4. Mov Disord Clin Pract. 2021 Mar13;8(3):435-444.
病例6
患者64岁，男性，头部不适1月余，发作性意识丧失20天，反应迟钝10余天。查体：记忆力、计算力减退，双侧Chaddock征可疑阳性。
头颅MRI可见：左侧基底节区豆状核头T1稍高信号，T2呈环形高信号中心等信号，FLAIR等-高信号，灌注、弥散未见确切异常。头颈冠脉CTA提示血管尚可。
补充信息：LGI1抗体IgG滴度：脑脊液1:3.2，血清：1:32。
诊断：抗LGI1抗体脑炎。
病例分析：富亮氨酸的胶质瘤灭活1（LGI1）脑炎是最常见的免疫性边缘叶脑炎，也是发病率仅次于抗NMDA受体脑炎的自身免疫脑炎。LGI1蛋白主要在海马和颞叶皮层表达，故抗LGI1脑炎的临床表现包括癫痫发作、认知障碍和精神障碍，其中最具体的症状之一是面臂肌张力障碍发作（FBDS），其特征是频繁、短暂、肌张力障碍发作，主要累及面部和同侧手臂或腿。影像学主要有颞叶内侧和基底节区受累两种模式。颞叶内侧受累不仅是LGI1，也是边缘叶脑炎的影像学特征。而LGI1脑炎基底节受累的模式并不固定，有个案报道出现短T1信号。单侧基底节短T1信号的疾病不多，糖尿病纹状体病是首要鉴别。如出现面臂肌张力障碍癫痫发作，加上T1高信号，则需重点考虑LGI1脑炎。
参考文献：Front Neurol. 2020; 11: 618109.
