嗜酸性粒细胞肺炎治疗方法（慢性嗜酸性粒细胞性肺炎自愈低）

嗜酸性粒细胞肺炎治疗方法（慢性嗜酸性粒细胞性肺炎自愈低）2、肺功能测定诸如血清总IgE、曲霉菌(Aspergillus )IgG抗体以及抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA)检测等实验室检查有助于评估本病的鉴别诊断，如变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis EGPA；又称Churg Strauss综合征)。但仅有40%-60%的EGPA患者呈ANCA阳性，因此阴性结果不能排除该诊断。检测痰嗜酸性粒细胞似乎没有帮助，因为只有不到一半的患者结果为阳性。1、实验室检查目前没有针对CEP的特异性实验室检查。但在评估有呼吸困难、咳嗽和肺部放射影像学阴影的患者时，常规实验室检查包括：全血细胞计数和分

导语：慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(CEP)是一种以肺间质和肺泡腔内嗜酸性粒细胞显著异常积聚为特征的特发性疾病。CEP的特征为在3周至数月内出现呼吸困难、咳嗽、发热和哮鸣。胸片发现双侧外周或胸膜下阴影(称为“肺水肿反转征”)基本能诊断CEP，但并非所有患者表现出这种模式。外周血嗜酸性粒细胞增多较常见，但不一定存在。

一、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎患者的临床表现

CEP通常累及三四十岁的患者，但儿童期发病的情况也有报道。60%的患者有特应症病史。超过50%的病例会出现哮喘，哮喘可以伴发、先发或后发。本病逐渐起病，出现初始症状到做出确诊将历经4-5个月。典型症状包括：咳嗽有痰(33%-42%)、发热(67%)、呼吸急促(57%-92%)、体重减轻(57%-75%)和盗汗。体格检查时，听诊闻及哮鸣音(35%)和/或湿啰音(38%)。

二、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎患者的检查

1、实验室检查

目前没有针对CEP的特异性实验室检查。但在评估有呼吸困难、咳嗽和肺部放射影像学阴影的患者时，常规实验室检查包括：全血细胞计数和分类计数、血尿素氮、肌酐、肝功能检查和尿液分析。

外周血嗜酸性粒细胞增多在CEP中常见，88%-95%的患者存在嗜酸性粒细胞计数升高(>6%)。嗜酸性粒细胞分类计数平均值为32.3%，范围为4.4%-79%。血嗜酸性粒细胞总计数通常>1000/μL。外周血嗜酸性粒细胞增多定义为嗜酸性粒细胞>500/μL(>0.5×109/L)[11]。约50%的患者出现总IgE升高(平均506IU/mL或约1214ng/mL)。红细胞沉降率高、C反应蛋白升高、缺铁性贫血和血小板增多也很常见，但无特异性。

诸如血清总IgE、曲霉菌(Aspergillus )IgG抗体以及抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA)检测等实验室检查有助于评估本病的鉴别诊断，如变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis EGPA；又称Churg Strauss综合征)。但仅有40%-60%的EGPA患者呈ANCA阳性，因此阴性结果不能排除该诊断。检测痰嗜酸性粒细胞似乎没有帮助，因为只有不到一半的患者结果为阳性。

2、肺功能测定

对于大多数因症状(如，呼吸困难和/或咳嗽)或外周血嗜酸性粒细胞增多而评估有无CEP的门诊成人患者，应进行肺功能测定(pulmonary function tests PFTs)。许多CEP患者有哮喘病史，因此除肺容积和弥散量外，PFTs还应包括吸入性支气管扩张剂应用前和应用后的肺量计检查。

CEP患者的PFTs可能显示阻塞性或限制性通气模式，或可能正常，因而相对于指导诊断，该检查更有助于评估呼吸功能受损的程度。初始PFTs还为监测治疗效果提供了有帮助的基线值。在一项纳入62例患者的病例系列研究中，36%的患者肺量计检查结果呈阻塞性模式，32%呈限制性模式。约半数患者的一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide DLCO)下降。在另一项纳入19例患者的病例系列研究中，肺量计检查显示4例患者(21%)呈阻塞性模式，9例(47%)呈限制性模式，6例(32%)正常。

一项观察性研究纳入了133例随访超过1年的连续CEP患者，发现持续性肺功能损害较常见。诊断时有哮喘和阻塞性缺陷的CEP患者随访时存在持续性阻塞性损害，而诊断时有肺功能限制和HRCT示网状影的患者存在持续性限制性损害。

三、只有不到10%的CEP患者能自发恢复或改善，因此一旦诊断为CEP就要及时治疗

1、初始治疗

目前尚无在CEP患者中评估泼尼松治疗方案的前瞻性试验，这类试验不太可能进行，因为大多数泼尼松方案都是有效的。对于几乎所有CEP患者，充分的初始治疗包括口服泼尼松0.5mg/(kg·d)。在症状和胸片异常完全消失后，我们会继续使用初始剂量2周(通常总共需4-6周)。

对于疾病进展迅速的患者(尤其是伴有呼吸衰竭时)，我们在过渡为口服治疗前会静脉给予3-5日大剂量糖皮质激素，如甲泼尼龙250mg、每6小时1次，但这种方法还未得到正式研究。一旦患者病情稳定，则按上文概述的初始治疗那样继续治疗。

2、评估疗效

泼尼松治疗后，临床改善往往显著而迅速，许多患者在48小时内症状就会极大好转。CEP患者对静脉或口服糖皮质激素均有反应。因此，如果患者经糖皮质激素治疗无改善，则应考虑其诊断。

监测CEP疾病活动度的最佳方法和时机还不清楚。我们通常会结合症状、体格检查、外周血嗜酸性粒细胞增多、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation SpO2)、PFTs和胸部影像学检查来评估疗效。最初患者每2-4周复诊一次，然后每3-6个月复诊。我们一般不监测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)或IgE水平。

糖皮质激素治疗有效通常定义为：主诉症状缓解，尤其是呼吸困难、咳嗽和发热；外周血中增多的嗜酸性粒细胞数下降；放射影像学异常明显减轻或消失(大多数情况下)，但CT异常可能在胸片异常消失后持续数周乃至数月；用力肺活量(forced vital capacity FVC)、肺总量(total lung capacity TLC)、弥散量(DLCO)和SpO2提示生理改善(不一定恢复正常)。

症状和胸部平片仍是最高效可靠的治疗指导依据，大多数患者的症状和胸片异常在14日内完全消退，到1个月时，几乎所有患者都出现完全消退。尽管CT扫描发现影像学异常的敏感性更高，但没有资料提示根据CT扫描来评估疾病活动度优于胸部平片。虽然已有报道称通过连续BAL检查来随访疾病过程，但不需要常规BAL随访。重复BAL通常仅用于难治性或复发性疾病患者，以排除其他诊断或间发性感染。

3、疾病复发的治疗

症状复发或影像学复发较为常见(见于50%-80%的病例)，可出现在治疗停止后，甚至糖皮质激素减量期间。复发可出现在首次发病后数月至数年。吸烟者复发的风险可能增加。每次发作时，均需要再次确认诊断，以确保症状是由CEP所致(如，复发性影像学阴影)，而不是哮喘发作或感染等引起。

治疗复发时，我们的做法是增加泼尼松剂量至0.5mg/(kg·d)，并在控制症状后维持该剂量1-2周。然后减量至20mg/d，再持续4周。如果证实病情持续改善，可以每2-3周减量5mg，直至之前维持病情完全控制的剂量水平。

结语：只有不到10%的CEP患者能自发恢复或改善，因此一旦诊断为CEP，就要及时治疗。对于既往病情控制良好但意外复发或开始需要更高剂量口服糖皮质激素以维持病情控制的患者，应考虑可能是发生了其他嗜酸性粒细胞性疾病，例如，EGPA(变应性肉芽肿血管炎)或高嗜酸性粒细胞综合征。