二尖瓣中度反流手术指征（二尖瓣反流患者采用MitraClip）

二尖瓣中度反流手术指征（二尖瓣反流患者采用MitraClip）2 COAPT最新3年结果锁定MitraClip优势研究者认为，心衰并伴有严重二尖瓣反流患者中，疾病特异性健康状况的短期变化与随后的长期死亡或心衰住院风险密切相关。这些发现增强了连续KCCQ-OS评分对于评估该人群长期临床预后风险的作用。结果表明，在551例心衰合并严重继发性二尖瓣反流患者中，与随机接受最大耐受剂量药物治疗相比，1个月内随机接受经导管二尖瓣修复，更有可能实现KCCQ-OS评分≥10分的改善（58% vs. 26%）。KCCQ-OS评分的早期改善与1个月至2年内死亡或心衰住院风险之间呈负相关（P<0.001）。当KCCQ-OS评分作为连续变量进行分析时，评分升高10分，死亡或心衰住院风险降低14%（HR=0.86，95%CI 0.81~0.92，P<0.001），与治疗组没有明显交互作用（P交互= 0.17）。在校正人口统计学和临床因素后，KCCQ-OS评分变化与

随着人口老龄化，二尖瓣反流发病率呈明显上升态势，外科换瓣或修复治疗仍是首选策略，但对于高龄、有开胸病史、心功能差且合并多脏器功能不全的患者，外科手术风险大，部分患者不能耐受。经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）无需开胸、创伤小、操作时间短、无需体外循环支持，安全性高，在全球范围内方兴未艾。

COAPT研究旨在评估心衰继发功能性二尖瓣反流患者采用MitraClip治疗的预后，此前结果表明此方法可快速改善患者健康，降低死亡和心衰住院风险。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项新结果显示，COAPT人群早期健康状况变化与长期临床结果密切相关。

1 术后早期健康水平提高，长期预后更佳

研究者评估COAPT受试者从基线到治疗后1个月的健康状况变化（堪萨斯城心肌病问卷评分KCCQ-OS），及其与1个月至2年内死亡或心衰住院复合终点之间的关系，以及二尖瓣修复或指南推荐的药物治疗能否改变这种关系。

结果表明，在551例心衰合并严重继发性二尖瓣反流患者中，与随机接受最大耐受剂量药物治疗相比，1个月内随机接受经导管二尖瓣修复，更有可能实现KCCQ-OS评分≥10分的改善（58% vs. 26%）。KCCQ-OS评分的早期改善与1个月至2年内死亡或心衰住院风险之间呈负相关（P<0.001）。

当KCCQ-OS评分作为连续变量进行分析时，评分升高10分，死亡或心衰住院风险降低14%（HR=0.86，95%CI 0.81~0.92，P<0.001），与治疗组没有明显交互作用（P_交互= 0.17）。在校正人口统计学和临床因素后，KCCQ-OS评分变化与预后之间的关系得以加强（HR=0.79，95%CI 0.73~0.86，P<0.001）。

图1. 死亡或心衰住院K-M曲线。

研究者认为，心衰并伴有严重二尖瓣反流患者中，疾病特异性健康状况的短期变化与随后的长期死亡或心衰住院风险密切相关。这些发现增强了连续KCCQ-OS评分对于评估该人群长期临床预后风险的作用。

2 COAPT最新3年结果锁定MitraClip优势

COAPT开放标签、平行对照多中心临床研究，纳入614例心衰合并二尖瓣中重度反流、在应用最大耐受剂量药物治疗后仍有心衰症状的患者。患者按1:1比例随机接受最大耐受剂量的优化药物治疗或在优化药物治疗基础上联用MitraClip，并进行定期随访。2018美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）上发布的2年结果显示，MitraClip显著降低心衰合并严重功能性二尖瓣反流患者心衰再住院风险，并降低2年死亡率。

TCT 2019发布的3年随访同样取得阳性结果。意向治疗分析显示，与最佳药物治疗组相比，MitraClip治疗组全因死亡及心衰住院风险显著减低（88.1% vs. 58.8%，HR=0.48，95%CI 0.39~0.59）。随访过程中，最佳药物治疗组312例患者中有58例转至介入治疗组，但与最佳药物治疗组相比，MitraClip治疗组仍有获益，全因死亡及心衰住院均显著减少，且随着时间的延长，预后改善更加明显。

3 MitraClip用于二尖瓣反流患者安全有效

功能性二尖瓣反流是心衰患者的常见并发症，是心衰预后不良的重要因素，它进一步加重心脏的前负荷，加速心室重构，进一步加重二尖瓣反流及心功能恶化，使心衰患者死亡及心衰入院风险约增加2倍。在慢性心衰患者中，中至重度以上功能性二尖瓣反流发生率高达6%~29%。

经导管二尖瓣修复术目前最成熟的技术是MitraClip夹合术，总体上是一种快速有效并且安全的技术。截至2017年，全球已经开展5万余例。美国TVT Registry研究中， 2013年11月至2015年9月间，对145家医院1867例患者的统计分析显示，接受 MitraClip二尖瓣修复术的患者30天死亡率为5.2%，1年死亡率为25.8%，1年内心衰再入院率为20.2%。

目前MitraClip经推荐的适应证仅为外科手术高危或禁忌的退行性二尖瓣反流患者，而且对瓣膜的解剖学特征有明确要求。MitraClip夹合术用于慢性心衰患者功能性二尖瓣反流的治疗，需要严格把握介入指征和熟练的操作技巧，以确保患者最大获益。

来源

Suzanne V. Arnold Gregg W. Stone Michael J. Mack et al. Health Status Changes and Outcomes in Patients With Heart Failure and Mitral Regurgitation COAPT Trial. Journal of the American College of Cardiology Volume 75 Issue 17 May 2020.