有了脑梗前兆怎样预防治疗（5年反复脑梗难辨病因）

有了脑梗前兆怎样预防治疗（5年反复脑梗难辨病因）“脑梗塞是什么原因引起的？”“为什么会反复发作脑梗塞？”然而就在5年前冬季的某一天，陈女士突然毫无预兆地突发晕厥、丧失意识，醒来后就言语不清，肢体活动也出现障碍。到医院做了头颅MRI后发现：左侧枕叶交界区出血性脑梗死，当地医院给陈女士做了对症治疗，病情暂时控制住了。但2年后，又突现左侧偏盲，再次做了头颅MRI显示右侧枕叶脑梗死，对症治疗后没有出现后遗症。此后，陈女士坚持服用“降脂类和抗血小板药物”，就这样持续了5年时间，中间还出现多次一过性头晕、眼前发黑等症状，前后住院10余次。这样反反复复进出医院，不仅让陈女士本人痛苦不堪，全家人也跟着提心吊胆。痛苦担心的同时，无数的疑问也攀上陈女士一家人的心头：

【以案说医】

5年反复脑梗难辨病因

精准防控“按下了暂停键”

壹】反复脑梗 不明病因愁坏全家

55岁的陈女士一向身体很好，和她同龄的同事有的已经“三高俱全”了，她一直以来身体保持得都还不错，既无高血压，也无糖尿病。还能帮着儿子带带孙子，真正过着身边人都羡慕的生活。

然而就在5年前冬季的某一天，陈女士突然毫无预兆地突发晕厥、丧失意识，醒来后就言语不清，肢体活动也出现障碍。到医院做了头颅MRI后发现：左侧枕叶交界区出血性脑梗死，当地医院给陈女士做了对症治疗，病情暂时控制住了。但2年后，又突现左侧偏盲，再次做了头颅MRI显示右侧枕叶脑梗死，对症治疗后没有出现后遗症。

此后，陈女士坚持服用“降脂类和抗血小板药物”，就这样持续了5年时间，中间还出现多次一过性头晕、眼前发黑等症状，前后住院10余次。这样反反复复进出医院，不仅让陈女士本人痛苦不堪，全家人也跟着提心吊胆。

痛苦担心的同时，无数的疑问也攀上陈女士一家人的心头：

“为什么会反复发作脑梗塞？”

“脑梗塞是什么原因引起的？”

“能否根治不再发作？”

但由于找不到任何病因，所以医生也解释不清。这可愁坏了陈女士全家，担心这个“定时炸弹”不知何时会炸。

就像是印证所有人的担心一样，3个月前，陈女士再次突发晕厥、左侧偏盲加重，做了头颅CT后发现：右侧大面积脑梗死。悬在所有人心头的“炸弹”还是炸了。

贰】发泡实验 疑似“心脏小孔”惹祸

为了搞清楚病因、明确诊断，陈女士住进了西安某医院。住院后，她做了头颅MRI，发现右侧颞叶、枕叶大片状脑梗塞并出血，左侧顶叶、左侧小脑梗塞；头颅MRA和颈动脉超声，未见颅内和颈部血管有粥样硬化斑块或狭窄。

医院给陈女士做了24小时动态心电图，也未见心律失常，动态血压也正常。外周静脉超声发现，右下肢静脉明显扩张，却未发现静脉血栓。心脏超声显示心脏大小结构正常。于是医生怀疑陈女士是否有卵圆孔未闭。

进一步做了经颅多普勒发泡实验（cTCD），发现静息及Valsalva动作后10秒内均可监测到帘状微栓子信号（图1）。做了经胸超声心动图右心声学造影，发现：静息状态下第2个心动周期左心内可见大量微气泡显影（整个心腔浑浊），暂时明确了有卵圆孔未闭的可能（图2）。

图1 cTCD：静息及Valsalva动作后均可监测到帘状微栓子信号

因无明确脑血管疾病危险因素，反复发生脑梗死，结合有大隐静脉曲张病史，医生考虑多次脑梗塞与卵圆孔未闭有关。根据国内外指南，需要做卵圆孔未闭封堵手术，以预防再发脑梗塞。

图2 cTTE：静息状态下左心内可见大量微气泡显影 （整个心腔浑浊）

叁】术中遇“险” 教授支招“该停就停”

根据陈女士的检查结果，医生预计手术应该非常顺利，20分钟就可以轻松完成。可当手术开始后，医生发现导丝和导管竟然寻找不到未闭的卵圆孔。瞬间大家都紧张了，初时“主刀”医生认为可能高女士的卵圆孔位置变异，可反复尝试已寻找1个多小时了，用了文献上介绍的各种方法，就是过不去“卵圆孔”。

无奈之下，他们通过微信视频联系到张玉顺教授。张教授看了病例介绍及各项检查后，建议先做肺动脉发泡实验。于是，“主刀”医生分别将导管放在左肺动脉和右肺动脉进行发泡实验，发现左肺动脉发泡后未见心脏右向左分流；而右肺动脉发泡后可见心脏大量右向左分流（图3）。

图3 右肺动脉发泡实验

张教授怀疑陈女士有肺动静脉瘘，进一步让做了选择性右肺动脉造影，证实了教授的推测。考虑到肺动静脉瘘还是卵圆孔未闭，谁是真凶? 主刀医生终止了手术，准备再次评估。

评估分析如下

1.文献报道，发泡实验或右心声学造影的右向左分流有两个原因，卵圆孔未闭占95%，另有5%为肺动静脉瘘。在临床实践中，不要忘记肺动静脉瘘；

2.经颅多普勒发泡实验（cTCD）不能鉴别是卵圆孔未闭还是肺动静脉瘘，右心声学造影可以初步判断，但准确鉴别需要依靠食道超声心动图；

3.该例患者右心声学造影，静息状态下第2个心动周期左心内可见大量微气泡显影（整个心腔浑浊），憋气后没有明显增多，应怀疑有肺动静脉瘘。

肆】精准医疗 对因防控成效斐然

为了进一步搞清楚诊断，陈女士又转到了交大第一附属医院。医院为陈女士做了肺动脉CTA，发现右肺上叶前段肺动静脉畸形，形成肺动静脉瘘。食道超声心动图发现卵圆孔无血流通过，发泡实验右向左分流来源于右上肺静脉。此时，终于明确诊断为：肺动静脉瘘，而不是卵圆孔未闭。（图4）。

图4 右肺上叶前段可见串珠转瘤囊影，肺动脉及静脉前支相连

在搞清前因后果后，做手术就会有了“方向”，于是张玉顺教授团队向患者及家属讲清困扰了他们这么久脑梗死的原因，取得了手术同意的意向，为陈女士做了肺动静脉瘘封堵术。

手术非常成功，最终置入10/12mmPDA封堵器一枚（图5）。再次选择性右肺动脉造影示原有肺动静脉瘘消失，左房未见显影，肺动脉及分支血管无影响；右肺动脉声学造影示微量右向左分流。

出院后，每隔一段时间，医院就会对陈女士进行电话回访，随访3年，陈女士再没有发生任何不适，继续在家肩负起“带孙子”的重任，享受天伦之乐。

图5 肺动脉静脉瘘封堵术

【衔 接】 肺动静脉畸形

肺动静脉畸形（Pulmonary arteriovenous malformations，PAVM），又称为肺动静脉瘘、肺血管瘤、肺动静脉血管瘤等，是由肺动脉、肺静脉及二者间的薄壁瘤囊（或取代正常毛细血管的迂曲扩张的异常血管网）共同构成的病理性交通。肺动静脉畸形是一种罕见的肺血管疾病，最早由Churton 于1897年在尸检中发现。1939年，Smith 等发表了首篇临床诊断报告。肺动静脉畸形构成了肺血管水平的解剖学右向左分流，导致一系列的病理生理及临床改变。

大多数PAVM(60%-90%)伴发遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），后者是一种常染色体显性遗传病，且可累及多个器官，因而也有人认为PAVM是基因突变所致的遗传性疾病，是HHT在肺脏的表现。PAVM亦可由后天性病变引起，如外伤、手术、二尖瓣狭窄、放线菌病、结核病、血吸虫病、转移性甲状腺癌等。较常见者为复杂先心病双向格林术后导致的弥漫性肺动静脉畸形。此外，本病应与肝硬化导致的肝-肺综合征加以鉴别，虽然二者均可导致肺内血管的扩张，但病理解剖基础并不相同。

大部分的PAVM并没有明显的呼吸系统症状以及不明原因的、频发性的严重低氧血症，但却存在发生血栓栓塞的高风险。无论这些病人呼吸系统症状轻重如何，均可发生致命的脑栓塞和短暂性缺血发作，且具有较高的发病率和病死率。故在病人无创伤史或心脏手术史时，应对病人及其家庭成员仔细地检查以排除HHT，因为对其家族成员而言，无症状时的筛查和治疗是非常重要的。特别是女性HHT患者，怀孕之前一定要做常规检查，因为妊娠期间肺动静脉畸形往往进展迅速，并发血胸及咯血的几率很高。

每天学习心脑血管知识，守护全家人健康。

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