大肠癌是哪些常见的原因导致的（早期陷匿应筛查）
大肠癌是哪些常见的原因导致的（早期陷匿应筛查）（二）组织学分类浸润型：肿瘤沿着肠壁生长，使肠壁增厚，肠腔变窄，但表面常无隆起或溃疡。（一）大体（肉眼）分型溃疡型：肿瘤表面形成深达肠壁肌层的溃疡，肿瘤可穿破肠壁向周围浸润，转移较早；隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块较大时表面可有溃疡，向周围浸润少；
大肠癌是消化系统常见的肿瘤之一，也是早期表现非常隐匿的恶性肿瘤，本文就来详细介绍其相关的医学知识。
什么是大肠癌大肠癌（又称结直肠癌）是指发生于大肠、来源于大肠上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌，病理类型以腺癌最为常见，极少数为鳞癌。
在我国，以直肠癌最为常见，其次是结肠癌（乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠）。
全球范围内，大肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位。大肠癌的发病与年龄、地区、性别等因素有关。近年来，我国大肠癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，应引起足够重视。
大肠癌类型（一）大体（肉眼）分型
溃疡型：肿瘤表面形成深达肠壁肌层的溃疡，肿瘤可穿破肠壁向周围浸润，转移较早；
隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块较大时表面可有溃疡，向周围浸润少；
浸润型：肿瘤沿着肠壁生长，使肠壁增厚，肠腔变窄，但表面常无隆起或溃疡。
（二）组织学分类
腺癌：为大肠癌中最常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌；
腺鳞癌：少见，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞两种细胞构成，主要位于直肠下段和肛管；
未分化癌：癌细胞呈片状或团状，无成熟腺管样结构，细胞排列无规则，预后很差。
（三）解剖部位分类
直肠癌：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌（直肠长约15-18cm）；
左半结肠癌：指腹部左侧结肠发生的癌，包括左侧横结肠癌、降结肠癌和乙状结肠癌；
右半结肠癌：指腹部右侧结肠发生的癌，包括盲肠癌、升结肠癌和右侧横结肠癌。
在临床上，根据癌变的原发灶侵犯范围、淋巴结转移情况、远处转移的情况进行精准分期。常用的是TMN分期系统（AJCC/UICC，即美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟。T：原发肿瘤；N：区域淋巴结；M：远处转移）以及中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见，制定指导治疗方案。
结直肠癌的TNM分期（AJCC第八版）如下表：（专业性太强，此处省略T、N、M相关分级内容）
大肠癌的具体病因尚未明确。目前认为，大肠癌是环境、饮食习惯、遗传等多种因素协同作用的结果。
（一）基本病因
1、饮食因素
大肠癌的发病与饮食因素密切相关。低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏微量元素与维生素（包括缺乏钙、硒、钼、抗氧化维生素A、C、E和β-胡萝卜素）等都是大肠癌的危险因素。
2、遗传因素
遗传因素在大肠癌发病中起重要作用。其中，家族性腺瘤性息肉病（FAP）100%的会发生癌变。此外，有大肠癌家族史者，大肠癌的风险比正常人高4倍。
3、化学致癌物质
亚硝胺及其化合物是导致肠癌最重要的化学致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也与肠癌的发生密切相关。此外，胆汁酸和胆固醇在肠道厌氧菌群的作用下也可形成多种化学致癌物质。
4、消化道疾病
患有溃疡型结肠炎、克罗恩病、大肠腺瘤、直肠息肉的患者，后期患大肠癌的几率也会上升。
5、生活方式
烟草是一种明确的致癌物质，吸烟与大肠腺瘤的发生有密切关系。此外，肥胖、心理情绪紧张也是大肠癌的危险因素。
6、寄生虫
患有血吸虫病也被认为是大肠癌的病因之一，尤其慢性血吸虫病患者。
（二）诱发因素
长期处于极轻体力活动有可能会是大肠癌的诱发因素，因体力活动可以促进肠道蠕动，帮助粪便排出，减少肠道和粪便中致癌物质的接触时间。
症状与表现大肠癌的症状与疾病的发展阶段、病变所在部位有关；随着疾病的进展，会出现各种各样的消化道症状及全身症状。
其中，左半结肠癌，右半结肠癌及直肠癌临床症状略有不同。如发生转移，可能引起转移器官的功能障碍，如肝转移后肝功能受损、黄疸、肺转移后呼吸困难、头晕头痛以及骨转移部位的疼痛等。
1、早期症状
早期大肠癌可以无明显症状，可能出现一些排便习惯的改变及大便性状改变的非特异性症状，而容易被忽略。
2、直肠癌
直肠癌的主要临床症状为便血、排便习惯的改变及大便性状改变。
（1）便血：多由于粪块摩擦癌组织引起出血，出血多为鲜红色。
（2）排便习惯的改变：由于病灶刺激肠黏膜，引起排便反射，表现为里急后重、排便不尽感。
（3）大便性状改变：由于癌肿环状生长，导致肠腔缩窄，表现为粪柱变形、变细，甚至肠腔阻塞。
3、左半结肠癌
更容易引起完全或部分性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、肛门无排气，无排便。 此外，左半结肠癌患者还可出现大便习惯改变，便秘、便血、腹泻等不适。
4、右半结肠癌
主要临床症状为腹部包块、贫血、消瘦及腹痛。当合并贫血时，出现疲劳、乏力、气短等症状。当患者出现消瘦，说明患者病情往往属于晚期。
5、伴随症状
（1）体重下降及消瘦
是大肠癌常见伴随症状，因长期腹胀、腹痛，导致进食减少及肠道功能减退，引起营养不良，体重明显下降，后期可出现严重消瘦。
（2）肿瘤局部浸润症状
大肠癌侵及周围组织或器官，造成相应的临床症状。直肠癌侵及骶神经丛，可导致腰骶部持续疼痛。侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿频、尿急。
（3）肿瘤转移症状
大肠癌可通过随血液转移至肝脏、肺部、骨等部位，转移至肝脏可出现肝功能受损、黄疸、转移至肺部时出现呼吸困难、头晕头痛，骨转移部位的疼痛等。
（一）体格检查
直肠指检：医生将食指头伸进患者的肛门，检查直肠有无肿块。
我国大肠癌中约60%为直肠癌，直肠指诊可发现 60%~70%的直肠癌，是简单、经济、有效的检查方法。
（二）内镜检查
根据内镜可检查的范围及部位不同分为：肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。
内镜检查可通过活检获得病理诊断，是制定治疗方案的重要依据。现在已成为大肠癌患者术前的常规检查。内镜主要有以下几种：
1、电子内镜检查：中晚期大肠癌内镜下表现为结节状或菜花样肿物，或表现为深达肌层的溃疡，部分合并管腔狭窄。
2、色素内镜：将各种染料喷洒在大肠管腔上后，病灶可与正常黏膜形成鲜明对比，可以提高早期大肠癌的检出率。
3、超声内镜：超声内镜可以清楚显示大肠癌浸润深度及其与周围组织的关系，可用于术前分期。
（三）实验室检查
1、大便隐血试验：是筛查大肠癌最为主要的检查方法。
2、肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）及CA19-9是大肠癌患者需要检测的重要肿瘤标志物，这两种肿瘤指标可以评估病情、检测复发。
3、免疫组化及基因监测：推荐检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达情况，肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态、错配修复缺陷（dMMR）情况以及肿瘤微卫星不稳定性（MSI），可以指导大肠癌患者的用药。
（四）影像学检查
1、气钡双重对比造影（钡餐X线）：是目前诊断大肠癌最常用、最经济的检查手段，结肠气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变，以及中晚期大肠癌病变。
2、CT：是术前判断大肠癌分期的重要方法，可清晰显示大肠癌外侵程度、淋巴结转移情况，以及判断肿瘤可切除性具有重要意义。
3、MRI：可以清晰地显示大肠癌病灶以及周围组织侵犯情况，多与CT检查联合，尤其是直肠癌的术前诊断及手术评估。但该检查相对费时、费用也较高。
4、PET-CT：主要用于大肠癌患者怀疑存在远处转移，但普通CT或MRI检查无阳性发现时，PET-CT可同时显示全身情况，筛查肿瘤转移情况。
大肠癌除早期无症状之外，绝大部分均不同程度的症状存在。详细询问病史、认真体格检查以及实验室、内镜和X线检查，诊断一般无困难。
大肠癌需要鉴别诊断的有：
1、右侧结肠癌需要注意和肠阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病相鉴别；
2、左侧结肠癌及直肠癌需要与直肠结肠息肉、痔疮等鉴别。
主要的鉴别手段是结肠镜，并结合组织病理检查，这均由医生进行安排。
3、注意与痔的鉴别诊断：
痔疮为常见的肛肠良性疾病，主要表现为肛门岀血，血色鲜红，多在便后流出鲜红色血液，往往在饮酒、进食辛辣刺激食物后发作。
直肠癌表现出为大便带血，一般为每次大便均带血，无明显的饮酒刺激等诱因，且出血时间短。表现为鲜红色，如血液在肠道内存留时间较长时则为暗红色血液。此外，直肠癌还可出现肠梗阻症状，如腹痛、腹胀等。
大肠癌的治疗大肠癌的治疗应采取个体化治疗原则，根据患者的年龄、体质、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期），选用合适的治疗方法，以期最大幅度地根治肿瘤，提高治愈率。
（一）治疗原则
大肠癌侵犯范围不同，治疗原则也相应不同：
1、原位癌可在内镜下治疗，效果较好，可达到根治的效果。
2、早期大肠癌，外科手术治疗可以达到根治的目的，部分也可采用内镜治疗达到根治。
3、中晚期大肠癌，多以手术为主的综合治疗，即术后辅助应用化疗及靶向治疗、放疗等方法。
4、对于不能做手术的中晚期大肠癌患者，可采用根据病情选用放疗、化疗或靶向治疗，以改善患者生存。
5、复发或者伴远处转移性大肠癌的患者，可以采取化疗或者靶向治疗，部分患者也可采用手术来延长患者的生存，尤其是结肠癌患者。
6、复发或者转移的直肠癌，则以放化疗或靶向治疗为主，一般不做手术。
如果大肠癌并发急性肠梗阻，出现腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状时，应及时就医。
（二）一般治疗
大肠癌患者尤其注意营养支持治疗，因为大部分恶性肿瘤患者都存在营养不良的情况，晚期还可出现恶病质（严重营养不良）。患者每日所需要的营养摄入量以及形式，首选经口进食，不能进食者可输液补充营养。营养摄入量需根据患者体质，活动量以及营养状况等由医生或营养师综合决定。
此外，疼痛管理也是大肠癌患者一般治疗的重要组成部分。
（三）药物治疗
大肠癌的药物治疗主要为靶向药物：贝伐珠单抗和西妥昔单抗。
贝伐珠单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制肿瘤血管内皮的增殖和新生血管形成，减少肿瘤组织营养，从而可抑制肿瘤生长；
贝伐珠单抗联合化疗是转移性大肠癌患者的一线治疗方式，可以明显延长患者的生存；
贝伐珠单抗还可以联合用于大肠癌的降期治疗，使原来不能行手术治疗的患者获得手术机会；
西妥昔单抗推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，它通过对与表皮生长因子（EGF）受体结合，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡。
（四）手术治疗
手术是大肠癌最为主要的治疗方法。早期患者通过手术可获得根治。中晚期患者手术依然非常重要，通过手术把肿瘤取出，再辅助化疗、放疗等手段，可获得较好效果。部分远处转移也应手术治疗，尤其是结肠癌患者。
1、手术方式
有常规开腹手术和腹腔镜微创手术两种，目前随着腹腔镜技术普及，多数大肠癌患者可采用腹腔镜微创手术治疗。但低位直肠癌患者并不适用，仍以传统开刀手术为主。
2、术后护理
通常来说，患者术后应当禁食3~5天，此时需要提供足够的肠外或肠内营养支持；当患者恢复肛门排气排便后才可考虑经口进食后，先试饮水，再流质、半流质引流、逐渐过渡到普通饮食。
3、术后康复
在医护指导下，术后早期（一般术后2-3天）应下床活动，可有效避免肺部感染等并发症，还可促进肠蠕动，加速术后康复。
（五）其他治疗
内镜治疗
内镜治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。适用于早期无淋巴结转移大肠癌及癌前病变患者。治疗效果与传统手术方法无差异。
内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：
1、肿瘤最大径＜3 cm；
2、切缘距离肿瘤＞3 mm；
3、肿瘤活动，不固定；
4、仅适用于早期（T1期，由医生判断）肿瘤；
5、高-中分化；
6、治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。
（六）放疗/化疗
1、放射治疗
放射治疗是大肠癌综合治疗的重要组成部分，尤其直肠癌。放疗方式有多种，具体要根据患者的病情选择合适的放疗方案。放疗方式主要包括以下几种：
（1）新辅助放疗：是指在手术前进行放疗，主要应用于晚期直肠癌，可使肿瘤缩小，增加肿瘤的可切除性。新辅助长程同步放化疗结束，推荐间隔5～12周接受根治性手术，短程放疗（25Gy/5次）联合即刻根治性手术（放疗完成后1～2周内）；辅助放疗是指手术后进行放疗，可以预防肿瘤的复发；
（2）根治性放疗：对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，医生可能安排试行根治性放疗或放化疗；
（3）转化性放疗：对于复发或转移并有根治性切除机会的患者，医生可能建议行转化性放疗，有可能使不能手术的患者获得手术机会；
（4）姑息性放疗：对于肿瘤局部区域复发和（或）远处转移的患者进行放疗，目的是缓解症状，改善生活质量。
2、化学治疗
化学治疗是指使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的，即平时所说的化疗。研究显示，大肠癌可能在疾病早期就存在远处转移，而化疗能够杀死这些远处转移的微小病灶，从而延长患者复发和转移的时间。
在行化疗之前，应当评估患者的身体情况及合并症；化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查。血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、血红蛋白≥80g/L患者才能够耐受化疗。如患者合并活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等是化疗的禁忌症。
（1）大肠癌常用的化疗药物
5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、卡培他滨、顺铂及奥沙利铂、雷替曲塞等。
（2）大肠癌常用的化疗方案
奥沙利铂 亚叶酸钙 5-氟尿嘧啶（FOLFOX）方案、伊立替康 亚叶酸钙 5-氟尿嘧啶(FOLFIRI) 方案、奥沙利铂 卡培他滨（XELOX）方案、5-氟尿嘧啶 亚叶酸钙方案等。
如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定（MSI-H），则不推荐5-氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
手术之前使用的化疗称之为“新辅助化疗”，可以使肿瘤缩小，为手术创造条件，还可以杀死微小转移病灶（直径＜1mm的病灶），延长患者复发和转移的时间；
手术之后使用的化疗称之为“辅助化疗”，对于晚期结肠癌患者推荐术后行辅助化疗，因术后辅助化疗可以提高生存率，减低复发率；
化疗还可以应用于治疗后复发或转移的患者，随着更多靶向药物问世，化疗结合靶向治疗可进一步提高生存率。晚期大肠癌患者经过积极治疗，中位总生存期可以在12~16个月左右。
（一）内镜治疗并发症
肠穿孔：一般由于癌组织浸润过深，内镜切除病灶时损伤肠道出现肠穿孔，小的肠穿孔可保守治疗治愈，部分需要外科手术修补。
（二）手术并发症
1、出血：通常因手术止血不确切，或手术缝线脱落引起，术后应当观察引流液的颜色、量等情况，如怀疑存在腹腔内出血，医生会安排尽快治疗；
2、吻合口瘘：是大肠癌术后最严重的并发症，指的是各种原因导致的肠管吻合口不愈合，从而出现瘘口。常见的原因有手术吻合张力过高、感染、供血不良及营养缺乏等；
肺不张与肺部感染：多由于术后患者长期卧床导致，尤其是术前就合并有肺部基础疾病者，术后早期下床活动可有效预防肺部感染。
（三）放疗并发症
1、肠穿孔、肠出血：是大肠癌放疗最严重的并发症，原因与肿瘤侵犯广泛、肿瘤消退快、患者营养状况差及肠道接受放射性过多有关，临床表现为发热、腹胀腹痛、肛门停止排气排便等；
放射性肠炎：放疗期间多数患者会出现放射性肠炎，主要表现为里急后重、肛门坠胀感、腹泻加重。
（四）化疗不良反应
1、胃肠道反应：化疗相关恶心、呕吐，可发生于化疗后数小时或数天，予以止吐药物后可缓解；
2、骨髓抑制：化疗后可出现白细胞、血小板、血红蛋白下降，停止化疗后可恢复至正常；若骨髓抑制严重则需要到医院就诊治疗。
复发/转移恶性肿瘤的复发或转移是癌症的固有特征，一般来说，早期肿瘤复发转移的概率相对较低，而中晚期的患者出现复发转移的概率就会明显升高。
大肠癌主要的转移途径主要包括淋巴结转移、血行转移和种植性转移。
肝脏是大肠癌患者最容易出现转移的器官。约有半数的结直肠癌患者在病程中发生肝转移，其中30%左右为原发灶根治性切除后发现的“异时性肝转移”，另有约25%在初次诊断大肠癌时发现了肝转移，则称“同时性肝转移”。
若同时性肝转移的转移病灶仅限于单侧病灶、数量≤3个、最大直径≤5cm、切缘＞1cm和血癌胚抗原（CEA）＜100 ng/ml，可同时行肝转移瘤切除手术。效果尚可，术后3年生存率为41%～79%，5年生存率为31%～39%。
若肝转移病灶过大、过多不能手术者，推荐行全身化疗、介入栓塞化疗、射频消融等治疗手段。但患者生存较差，5年生存率仅为6%。
大肠癌根据不同分期治疗原则和预后也不相同：
1、早期大肠癌患者（局限于黏膜层的黏膜内癌，无淋巴结转移）
在内镜下行黏膜切除术或黏膜剥离术，患者5年生存率可达90%，但存在一定复发风险，复发风险约为1.2%~4.9%。
建议内镜下切除术后3、 6、12 月应定期进行全结肠镜随访，对于无残留或复发者，以后每年1次连续随访。有残留或复发者，视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3月随访1次，病变完全清除后每年1次连续随访。
2、对于有淋巴结转移而无远处转移的大肠癌患者
在经过手术、放化疗及靶向治疗等综合治疗后，5年生存率为50%～78%。
3、对于局部复发或远处转移较为局限的患者
在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。广泛转移的患者可以选择化疗、靶向治疗、中医药治疗及免疫治疗等多种手段延长患者生存。
预防与筛查（一）预防措施
1、调整生活方式。避免吸烟、酗酒等不良嗜好；
2、优化饮食习惯。以高纤维饮食为主，避免高脂肪饮食；
3、适当运动锻炼。适当体育运动至中等运动量的锻炼，如慢跑、乒乓球等，可以增加肠蠕动，帮助粪便排出，减少肠道和粪便中致癌物质的接触时间。
4、最主要的是定期体检。早期发现并处理早期癌症或癌前病变。世界卫生组织推荐，45~74岁人群中每两年行大便潜血检测；40岁以上的人群，最好每5年接受1次肠镜检查；如果有炎症性肠病（包括溃疡型结肠炎和克罗恩病）、大肠腺瘤性息肉，最好每1~2年接受1次肠镜检查。
（二）早期筛查
早期结直肠癌筛查建议流程如下：
大肠癌患者的日常生活护理对预后有一定影响。首先调整心态，积极面对癌症，配合医生治疗。大肠癌患者应该注意调整自己的饮食习惯，可少量多餐，避免暴饮暴食，尤其术后早期阶段。适当增加锻炼，增强免疫力。
（一）日常生活管理
1、保持轻松愉悦的心情，建立规律的生活作息习惯；
2、进食当以优质蛋白、易消化、少渣食物为主，如鸡蛋羹、碎肉末、肠内营养液等，新鲜蔬菜水果适量，避免过度油腻，保持大便通畅；
3、适当加体育运动至中等运动量的锻炼，如快走、慢跑、乒乓球等，增强免疫力；
4、避免过度劳累、受凉、感冒等情况；
5、造瘘口的护理，是大肠癌患者家庭护理的重要组成部分，患者及家属应当学习造瘘口的护理、换药、更换引流袋等；
6、营造舒适轻松的家庭环境，重视患者的精神状态，避免加重患者的心理负担，给予患者充分的心理安慰。
7、关注大便性状和排便习惯，如大便带血、性状变细，或者出现便秘、腹胀等情况，应及时复查。体重，是衡量大肠癌患者病情变化的参考指标，如体重短期内下降较多，应及时就诊。
（二）定期复诊
1、定期检测血中癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA19-9）指标，早期每3个月1次，后期可每半年至一年1次；
2、胸部、腹部及盆腔CT或 MRI，早期每半年1次，共2年，后期可每年1次；
3、定期行肠镜检查，一般术后3～6个月行肠镜检查1次。后期可根据每个人的具体情况决定是否行肠镜复查；
4、PET-CT不是常规推荐的检查项目，较少应用，一般用于不能确定是否存在远处转移的情况。
就诊指南当出现便血、大便性状及排便习惯改变、明显消瘦等症状应及时就医。
结合病史、症状，如怀疑大肠癌，一般先做一个基本的体格检查，即直肠指诊。根据病情需要，可进一步行肠镜检查，同时还可以取材行病理检查，明确疾病性质，这是直肠癌诊断中最为主要的辅助检查。
就诊科室：普通外科、胃肠外科、结直肠外科
总结：大肠癌又称结直肠癌，是发生在结肠或直肠的癌症，直肠癌更常见，好发于40岁以上中老年人，男性多于女性。早期可无明显症状，后期可出现大便性状改变、便血、腹痛等。早发现早治疗，可获得较好的预后，
特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《中国结直肠癌诊疗规范》《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。
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