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预激综合征没有症状如何去治疗(就不需要治疗吗)

预激综合征没有症状如何去治疗(就不需要治疗吗)这个折返环,可以按照房室结-希氏束前传、旁道逆传的顺序进行,心电图表现为窄QRS波心动过速,我们叫做顺向型房室折返性心动过速(图3A);也可以按照旁道前传,、房室结逆传的顺序进行,心电图表现为宽QRS波心动过速,我们叫做逆向型房室折返性心动过速(图3B)。既然存在房室旁道,加上房室结希氏束这条正道,两者就有可能在机缘巧合下形成折返,折返一旦形成,折返不停,心动过速不止,这是预激导致的阵发性室上性心动过速的机制,也叫做房室折返性心动过速。对于预激,我们害怕什么?预激引起的问题,最直接的为心动过速,预激造成的临床后果,包括心动过速相关的心悸、室颤以及心衰。说到预激相关的心动过速,可以分成两类:(1)折返性心动过速

当心电图上出现delta波、QRS波增宽、继发性ST段改变的一系列变化后,我们说,存在预激(图1)。存在预激,意味着心房和心室之间,除了房室结这个连接外,还存在一条异常的通路,我们叫做旁道(图2)。有的预激伴有心动过速的症状,我们叫做预激综合征;有的预激不伴有心动过速的症状,我们叫做无症状性预激。预激综合征,均建议电生理检查和射频消融,无症状性预激,也是这样吗?

作者:何金山 北京大学人民医院

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预激综合征没有症状如何去治疗(就不需要治疗吗)(1)

图1:QRS波增宽,PR间期缩短,提前出现的delta波,继发性ST-T改变,构成了预激

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图2:预激代表着心房和心室之间的传导,除了房室结(蓝色箭头)外,还存在旁道(红色箭头)

对于预激,我们害怕什么?

预激引起的问题,最直接的为心动过速,预激造成的临床后果,包括心动过速相关的心悸、室颤以及心衰。说到预激相关的心动过速,可以分成两类:

(1)折返性心动过速

既然存在房室旁道,加上房室结希氏束这条正道,两者就有可能在机缘巧合下形成折返,折返一旦形成,折返不停,心动过速不止,这是预激导致的阵发性室上性心动过速的机制,也叫做房室折返性心动过速。

这个折返环,可以按照房室结-希氏束前传、旁道逆传的顺序进行,心电图表现为窄QRS波心动过速,我们叫做顺向型房室折返性心动过速(图3A);也可以按照旁道前传,、房室结逆传的顺序进行,心电图表现为宽QRS波心动过速,我们叫做逆向型房室折返性心动过速(图3B)。

预激综合征没有症状如何去治疗(就不需要治疗吗)(3)

图3:旁道参与的折返性心动过速可以分成两类:一类为房室结前传、旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速(A);一类为旁道前传、房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速

折返性心动过速是导致反复突发突止的心悸的罪魁祸首,患者很难受,但通常不致命。

(2)非折返性心动过速

由于旁道的存在,绕过了房室结这个天然的屏障,导致心房的激动,无论多快,几乎都能传递到心室,普通的窦律还好,如果是房扑和房颤,极快的心房率沿旁道下传心室,会导致极快的心室率(图4),患者心悸明显,血压下降,甚至黑曚、晕厥。严重者可诱发室颤,导致猝死。非折返性心动过速,不但关乎症状,还有生死。

预激综合征没有症状如何去治疗(就不需要治疗吗)(4)

图4:存在旁道时,如发生房颤,可出现房颤沿旁道前传,此时心电图表现为宽QRS波心动过速,RR间期绝对不齐

无症状性预激,真的无症状吗?

所谓无症状性预激,是指存在预激波,但当前没有心动过速相关的症状,包括折返性和非折返性心动过速。

当前没有症状,不代表一直没有症状,这就像是一个赌博,如果我们笃定了一直没有心动过速事件发作,对于旁道介导的顺向型房室折返性心动过速还好,输了就是出现了心悸的症状,可对于房颤房扑伴有旁道前传就麻烦了,这简直是在赌命。

尤其随着年纪增大,房颤发生风险明显增高,且旁道的存在,本身增加房颤发生的概率,自然使得房颤伴有预激前传的可能性大大增加。这个赌博,不值得!

对于无症状性预激的介入治疗,我们害怕什么?

对于无症状性预激进行电生理检查和射频消融手术,我们害怕的,无非是手术相关的并发症。而手术相关的并发症,包括严重并发症和一般性并发症。

前者包括导管操作相关的心脏穿孔、房室传导阻滞、栓塞等,但发生率很低,不足0.05%;一般性并发症包括穿刺部位出血、血肿、少量气胸等,有经验的术者,发生率同样很低。

看来,对于无症状性预激的介入治疗,只是我们天然对于有创治疗的恐惧,而实际上,并发症的发生率可以控制在很低的水平。

指南怎么说?

2019 ESC室上速管理指南明确指出:

  • 对于无症状性预激的患者,均建议行电生理检查进行危险分层,普通患者为IIa类推荐,高危职业患者为I类推荐;

  • 对于电生理检查证实为高危的患者(旁道不应期<250ms,多旁道和能够诱发旁道介导的心动过速),建议行射频消融。

  • 只有对旁道位于前间隔和中间隔的患者,需要仔细权衡利弊,因为房室传导阻滞的风险比较高;对于游离壁的旁道,即使危险分层为低危的患者,也可考虑行射频消融(毕竟导管费用已经花了,手术风险也不大)。

因而,即使表面看起来没有症状的无症状性预激患者,还是应该积极进行电生理检查,对于除旁道位于前间隔和中间隔外的手术低风险患者,均建议行射频消融治疗。介入有风险,但和未来可能发作心动过速,以及出现的房颤伴预激前传相比,这点风险还是值得一冒!

参考文献:

1. Josep Brugada Demosthenes G Katritsis Elena Arbelo et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal 2020; 41(5): 655–720.

2. Etheridge SP Escudero CA Blaufox AD et al. Life-threatening event risk in children with Wolff-Parkinson-White syndrome: a multicenter international study. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 433-444.

3. Gemma LW Steinberg LA Prystowsky EN et al. Development of rapid preexcited ventricular response to atrial fibrillation in a patient with intermittent preexcitation. J Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 347-350.

4. Boriani G Biffi M Frabetti L et al. Ventricular fibrillation after intravenous amiodarone in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Am Heart J. 1996; 131: 1214-1216.

5. Schutzenberger W Leisch F Gmeiner R. Enhanced accessory pathway conduction following intravenous amiodarone in atrial fibrillation. A case report. Int J Cardiol 1987; 16: 93-95.

6. Simonian SM Lotfipour S Wall C Langdorf MI. Challenging the superiority of amiodarone for rate control in Wolff-Parkinson-White and atrial fibrillation. Intern Emerg Med 2010; 5: 421-426.

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