急性髓系白血病两个月复发（慢性髓系白血病急髓变后Ph去哪儿了）

急性髓系白血病两个月复发（慢性髓系白血病急髓变后Ph去哪儿了）骨髓片中原始细胞占10%，结论：考虑CML加速期骨髓象。流式免疫分型：CD45 CD34 CD117 HLA-DR CD13 CD33dim CD38part CD36part CD123part CD7part CD56part 的原幼细胞占20.0%，结论：免疫表型符合髓系来源，伴CD7和CD56异常表达，考虑AML伴淋系抗原表达。骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，粒红比减低。粒系增生活跃，核稍左移，部分粒细胞可见颗粒减少，偶见巨幼样变，嗜酸粒细胞易见，嗜碱粒细胞可见；AKP积分：2.5分/100N.C.；红系增生明显活跃，以中晚幼红为主，可见巨幼样变，偶见核分叶、核出芽，成熟红细胞可见形态大小不一（ ）；巨核系增生显著活跃，可见单圆巨、小巨核，血小板散在或成簇可见。还有一种少见现象，小部分经过TKI治疗后Ph转阴的患者会出现Ph阴性克隆性染色体异常（CCA/Ph-），CCA/Ph-有些是

作者 | 秦尤文 张旭曦

单位 | 高博医学（血液病）上海研究中心/上海闸新中西医结合医院检验科

慢性髓系白血病（CML）的分子基础是造血干细胞发生9号和22号染色体相互易位，易位的结果是22号染色体上产生BCR-ABL1融合基因，此时22号染色体被称为Ph染色体。BCR-ABL1基因转录成的蛋白可使酪氨酸激酶持续活化，导致细胞增殖活性大大增强，增殖不受调控，最终发生CML。

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用使大部分CML患者的Ph染色体转阴，显著改善了CML的预后。但是TKI只能抑制酪氨酸激酶活性，无法清除Ph 的造血干细胞，部分CML的Ph 细胞群体发生克隆演化，增加新的染色体异常，CML进入加速期、急变期，最终进展为白血病。

还有一种少见现象，小部分经过TKI治疗后Ph转阴的患者会出现Ph阴性克隆性染色体异常（CCA/Ph-），CCA/Ph-有些是一过性的，但另一些（约2%，占所有CML<0.1%）会进展为治疗相关骨髓增生异常综合征（t-MDS），进一步转变为治疗相关急性髓系白血病（t-AML），或直接进展为t-AML，CCA/Ph-极少进展为治疗相关急性淋巴细胞白血病（t-ALL）。CCA/Ph-的出现究竟对TKI治疗时代CML患者的预后有什么影响目前尚未达成一致。

案例经过

患者男性，52岁，主因“确诊CML（加速期，P210阳性）11月余”，为进一步治疗于2021年12月2日入我院。2020年12月25日乏力起病，就诊当地医院发现贫血及脾大，于2020年12月28日至瑞金医院就诊，入院时血常规：WBC 24.63×10⁹/L，RBC 2.36×10¹²/L，Hb 67g/L，PLT 457×10⁹/L，嗜酸性粒细胞7%，嗜碱性粒细胞3%，原始细胞14%。

骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，粒红比减低。粒系增生活跃，核稍左移，部分粒细胞可见颗粒减少，偶见巨幼样变，嗜酸粒细胞易见，嗜碱粒细胞可见；AKP积分：2.5分/100N.C.；红系增生明显活跃，以中晚幼红为主，可见巨幼样变，偶见核分叶、核出芽，成熟红细胞可见形态大小不一（ ）；巨核系增生显著活跃，可见单圆巨、小巨核，血小板散在或成簇可见。

骨髓片中原始细胞占10%，结论：考虑CML加速期骨髓象。流式免疫分型：CD45 CD34 CD117 HLA-DR CD13 CD33dim CD38part CD36part CD123part CD7part CD56part 的原幼细胞占20.0%，结论：免疫表型符合髓系来源，伴CD7和CD56异常表达，考虑AML伴淋系抗原表达。

细胞遗传学：42-46 XY der(3q) del(5q)(q15q34) del(7q31)? del(9q31) -19 -20 der(22)t(9;22)(q34;q11) M1~M3[cp20]。报告如下：

BCR-ABL1检测：BCR-ABL1(p210)阳性，BCR-ABL1(p190)阴性、BCR-ABL1(p230)阴性，BCR-ABL1(p210)/ABL1：124%。突变检测：C-KIT、FLT3、NPM1、CEBPA、NRAS、DNMT3A、NOTCH1、JAK2均未见突变。BCR-ABL1融合基因定量报告如下：

病理活检：骨髓增生极度活跃( )，造髓组织约占95%，脂肪组织显著萎缩，粒系显著增生，原粒、早幼粒细胞均增多，可见ALIP现象，红系萎缩，见少数晚幼红细胞，免疫组化及特殊染色：网状( )，MCT(-)，符合髓系白血病骨髓象。

根据诊断，患者开始服用氟马替尼3粒tid，用药3个月，复查骨穿，BCR-ABL1仍阳性，换达沙替尼2粒qd，后血象明显下降，减量为达沙替尼1粒qd。

2021年11月17日血常规：WBC 2.14×10⁹/L，RBC 2.15×10¹²/L，Hb 75g/L，PLT 41×10⁹/L。复查骨穿：骨髓增生显著活跃，髓片及血片中白血病细胞分别占54%和16%，该类细胞胞体圆或类圆，大小不一，胞核圆或类圆，核染色质细致疏松，核仁清晰或隐匿，胞浆量多少不一，灰蓝色，小部分可见嗜天青颗粒；粒系尚增生，可见断尾现象，部分粒细胞可见颗粒减少或缺如，核浆发育失衡，类P-H畸形，巨幼样变，AKP积分：2.5分/100N.C.；红系尚增生；巨核系增生活跃，伴成熟障碍，可见小巨核，血小板散在少见，提示CML急髓变（AML-M4）之骨髓象。

流式免疫表型：原幼细胞群SS较低，FS中等，约占55.4%，CD45dim CD34 CD117 HLA-DR CD13 CD33 CD71 CD105 CyMPO CD56part ，符合髓系来源，考虑AML。BCR-ABL1(p210)/ABL1定量：0.004%，报告如下：

转入我院后12月3日复查骨穿，骨髓涂片：原始髓系细胞及幼稚单核细胞占49.8%；粒系早幼粒及以下阶段粒细胞占18.8%，部分细胞胞浆内颗粒减少及可见内外浆，部分成熟粒细胞可见核染色质异常凝集及核分叶不良；分类未见嗜碱性粒细胞；红系增生尚活跃，占19.0%，以中、晚幼红细胞为主，部分晚幼红细胞可见核固缩及脱核困难，偶见核出芽及花瓣核；成熟红细胞形态大小轻度不等。

淋巴细胞占12.0%，所见细胞形态未见明显异常；全片共见巨核细胞53个，分类25个，以颗粒型巨核细胞为主，血小板极少见，形态未见明显异常。

流式免疫分型提示两群异常髓系原幼细胞：CD45dim CD34 CD117 CD13dim CD33 HLA-DR CD56dim CD38dim CD371 CyMPOpart (dim)

(阳性率30.79%)CD71dim CD15few 占有核细胞35.01%；SSCbigCD45dim CD34-CD117 CD13part (dim)CD33bright HLA-DRbright CD56dim CD38 CD371bright CD64part (dim)CD15dim CD11bfew (dim)CyMPO 占有核细胞总数7.05%；粒细胞占有核细胞总数的35.19%，免疫表型CD15 CD11b CD16 CD13表达紊乱，且CD33表达增强，异常表达CD56和HLA-DR。

荧光原位杂交：未见BCR/ABL1融合信号，可见3个BCR，3个ABL1信号，异常信号细胞比例90.6%。可见TP53缺失（76.2%）， 8（79%），-7（76%），5q33缺失（75%），5q31缺失（74.4%），未见20q缺失。FISH见下图：

BCR-ABL1(p210)/ABL1定量：0.011%，ABL1激酶区突变分析未检测到突变。定量结果见下图：

白血病51种融合基因分析BCR-ABL1(P210)阳性，AML基因突变（47个基因）筛查发现TP53（72.91%）和STAG2（3.74%）突变，报告如下：

12月5日开始口服泊那替尼45mgqd治疗，并予成分输血维持血象，12月10日起用DCAG方案化疗（地西他滨 盐酸阿柔比星 阿糖胞苷 G-CSF）。2022年1月4日复查骨穿，骨髓形态：髓系原幼细胞占26.0%，粒系早幼粒及以下阶段粒细胞占33.5%，分类未见嗜酸及嗜碱性粒细胞，红系增生明显减低，占5.0%，淋巴细胞占32.0%。

外周血片：白细胞数量极度减少，分类50个细胞可见3个原始髓系细胞，细胞形态同骨髓涂片；部分粒细胞可见核染色质异常凝集及核分叶不良。流式：异常髓系原幼细胞占有核细胞总数19.77%。

细胞遗传学：44~53 XY del(?5)(q13q33) ?der(7;17)(p10;q10) 8 11 del(12)(p11.2) 13 13 19 -20 ?21 ?22 mar inc[cp10]。报告见下图：

BCR-ABL1(p210)/ABL1定量：0.000%，定量结果见下图：

案例分析

患者以CML加速期起病，初诊时BCR-ABL1/ABL1定量值为124%，细胞遗传检查提示复杂核型，主要包括t(9;22)、der(3)、5q-、7q-、9q-、数目异常和标记染色体。氟马替尼治疗3个月BCR-ABL1仍阳性，换达沙替尼治疗，在距初诊9.5个月后进展为AML，骨髓形态和流式髓系原幼细胞分别为54%和55.4%，而此时BCR-ABL1/ABL1定量值仅为0.004%。

转入我院复查MICM，骨髓形态和流式原幼髓系细胞分别为49.8%和42.06%，BCR-ABL1/ABL1定量值略上升至0.011%，ABL1激酶区突变阴性。遂改用泊那替尼治疗，一个月后复查，骨髓形态和流式髓系原幼细胞分别为26%和19.77%。

核型分析虽仍为复杂异常，仅5q-与初诊时相同，其余异常涉及的染色体与初诊时完全不同，特别是t(9;22)消失。FISH仅显示BCR和ABL1信号增加，却没有融合信号。以上诊疗经过显示TKI抑制了CML细胞群体，使Ph转阴且BCR-ABL1/ABL1定量值达到4个对数级（log）下降，CML治疗有效，然而分子生物学缓解没维持多久就进展为AML，我们推测本病例AML可能是患者骨髓内另一群Ph阴性克隆性染色体异常（CCA/Ph-）的白血病干细胞增殖发展而来，那CML患者TKI治疗后CCA/Ph-细胞群进展为MDS或白血病的机制是什么？

心得体会

CCA/Ph- CML进展为Ph-t-MDS或t-AML/t-ALL的克隆起源及如何发展是值得探究的问题。一种假设是优势克隆选择：存在基因受损的造血干细胞并向下分化为不同的异常细胞群，具有BCR-ABL1的细胞群体有增殖优势，被TKI抑制后，另一类细胞群体开始增殖。

有研究对患者的CML和AML两个时期的样本进行外显子测序，发现CML和AML之间不存在共同的基因变异，认为两类细胞起源于不同的干细胞。另一种假设是“二次打击”论，认为Ph-的干细胞先累积了其他染色体异常—“一次打击”，Ph的出现代表了“二次打击”，TKI抑制了Ph 克隆后，Ph-克隆开始增殖。

部分健康人体内存在低水平的BCR-ABL1，但不发生CML，说明如果没有“一次打击”的其他染色体异常存在，不会进展成CML，这个现象似乎可以佐证“二次打击”论。

还有一种假设：Ph-细胞群体的染色体具有不稳定性，染色体不稳定性可能的原因有①TKI抑制细胞ABL1激酶活性 而ABL1激酶在DNA损伤后的DNA修复中起着重要作用，ABL1激酶活性被抑制可能使细胞对DNA损伤信号敏感；②Ph-细胞长期与Ph 细胞共存导致端粒显著缩短，端粒缩短可导致基因组不稳定和染色体异常。

成功治疗CML后出现的Ph-细胞可能来源于端粒显著缩短的细胞，在TKI诱导缓解后，造血主要依赖于Ph-的细胞群体，而这些细胞由于染色体不稳定，容易发生染色体异常。

伊马替尼是最早应用于临床的TKI，体外实验证明伊马替尼可诱导正常成纤维细胞的中心体和染色体发生异常，除CML外，在其他用TKI治疗的疾病中没有TKI诱发克隆性异常的报道。

伊马替尼的诱变效应可能与CML的易感基因不稳定性相互作用有关，这意味着CML患者可能更容易受到伊马替尼的诱变效应的影响。另一个因素是：伊马替尼治疗期间出现Ph阴性克隆演变的患者有过细胞毒性药物（如羟基脲）或放疗的暴露史，伊马替尼诱导Ph阴性克隆染色体改变、进展为t-MDS/t-AML/t-ALL可能与拓扑异构酶II抑制剂和TKI的相互作用有关。

大多数CCA/Ph-累及的染色体和MDS中常见的异常较相似，如： 8、-7、-Y、20q-，也有5q-、-21、复杂异常，偶有t(8;21)、t(15;17)、t(11 17)等报道。其中7号染色体异常最常见，特别是-7在不少CCA/Ph-中是唯一的染色体异常。

在暴露于烷化剂后的继发性MDS或AML中-7也是最常见异常，这种异常的t-MDS对化疗反应差，常快速进展为AML。但是对于CCA/Ph-来说，-7对预后究竟有何种影响尚存争议，有研究认为-7是CML进展的高风险因子，但大多数研究认为-7并不影响CML预后。

CCA/Ph-的出现带来了一些问题，为什么有的患者短时出现，而有些进展成t-MDS或t-AML/t-ALL？CCA/Ph-可以在完全分子生物学缓解的CML中出现，这类患者如果停止TKI治疗，如何评估CCA/Ph-可能带来的风险？治疗CCA/Ph-进展的MDS或AML/ALL时还要继续TKI治疗吗？

结 语

除伊马替尼外，其他TKI（尼洛替尼、达沙替尼、泊那替尼）治疗CML也会发生CCA/Ph-并进展为t-MDS或t-AML/t-ALL。在TKI开始使用前没有CCA/Ph-的报道，虽然CCA/Ph-进展的病例在完全缓解的CML中发生率很低，还是建议接受TKI治疗CML后，常规监测骨髓或外周血中BCR-ABL1融合基因的同时，定期对分子生物学完全缓解的患者进行骨髓细胞遗传学检查，及时发现新的克隆演变，跟踪随访，择时干预，或可改善这类患者的预后。

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