肺癌手术后病理诊断啥时候出来（肺癌影像表现与病理结果不一致）
肺癌手术后病理诊断啥时候出来（肺癌影像表现与病理结果不一致）结果展示：当初问诊是只给了上面这幅翻拍的图像，见左下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，恶性是恶性的，考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌可能性大。希望得到的帮助：1.是否需要加查基因或者化疗？2.后期如复查？定期复查项目有哪些？3.肺段切除是不是范围小了？图像展示：
前言：自从肺磨玻璃结节大量发现以为，有许多文章或医生均在科普以及发表论文来阐明影像与病理结果的关系。基于多原发肺癌的大量涌现以及磨玻璃结节为表现的肺癌相对惰性，所以目前越来越多的医生倾向纯磨玻璃结节可以安全随访，混合磨玻璃结节如果实性成分占比少，可以适当随访或亚肺叶切除。这些病灶即使手术了，病理是浸润性腺癌的，多也是贴壁为主型的亚型，预后良好，又在3厘米以下的话，术后分期是1A期的，手术以后只需定期随访，不需要后续的化疗或靶向治疗。但毕竟我们不能仅凭影像诊断来指导术后治疗，所以经过手术的病人是按照术后病理结果来确定术后是否需要辅助治疗的。之前我已经有许多病例分享文章来阐明1A期含高危亚型时术后辅助治疗的相关问题，虽然按指南不需要，但临床上确实有很多教授或省级大医院的医生是建议病人基因检测后靶向治疗的，也有建议化疗的。我们说含高危亚型的一般均是混合磨玻璃结节，高危亚型是表现为实性成分的，如果高危亚型占比高，那么表现在影像上就是混合磨玻璃结节，实性成分占比高，这种情况下虽然大小在3厘米以内，是1A期，也会有较大风险，考虑术后基因检测并若阳性时予以靶向治疗也是可以考虑的；而若低危亚型为主，高危亚型占比少，影像上磨玻璃成分占比高，那么个人认为就不需要术后辅助治疗。关于从影像判表现判断病理类型，我曾写过一篇微信文章，分享过自己的一点经验之痰（点击阅读：经验积累（2021.2.8）：放个大招！各型浸润性腺癌典型影像特征总结）。但凡事总有例外，今天分享的这位问诊病例，在影像上虽表现为混合磨玻璃结节，但实性部分占比甚少，可术后病理却是腺泡型加微乳头型占到了60%，贴壁型占40%，其中微乳头是30%。这就犯难了，术后要不要辅助治疗呢？这其实也是值得业内人士好好琢磨研究的。
网络问诊病例：
疾病描述：
主任您好，2021年11月体检发现左下肺结节，医院就诊后建议手术，于今年2月于当地医院行左下肺段切除术，术中冰冻病理提示肺腺癌，术后病理提示浸润性肺癌。术中医生给我们看标本，说已经切除肿瘤周围2公分的肺段，说切的还不少。但是术后病理报了浸润性肺癌，想请教一下主任，这种情况术后需要进一步抽基因或者化疗吗？切除肺段是否足够，是否要行肺叶切除？
希望得到的帮助：
1.是否需要加查基因或者化疗？2.后期如复查？定期复查项目有哪些？3.肺段切除是不是范围小了？
图像展示：
当初问诊是只给了上面这幅翻拍的图像，见左下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，恶性是恶性的，考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌可能性大。
结果展示：
患者在当地已经进行了手术，下面是术后有相关情况：
做了左下叶背段切除加纵隔淋巴结清扫术
肿瘤大小为1.4*1*0.5厘米许，石蜡病理出来居然是腺泡型30% 微乳头型30% 贴壁型40%。中低分化，好在脉管阴性，淋巴结阴性，也没说有气腔内播散。
怎么会这样，这与影像上的表现不太符合呀，腺泡型与微乳头型应该是实性成分可能性更大，那么应该占到60%是实性的呀！下面是近日病友再发给我的电子版影像资料：
图像再展示与分析：
左下叶病灶出现，是淡磨玻璃影，轮廓较清（红色箭头）
左下病灶，轮廓清
左下病灶，密度稍不均，轮廓清
病灶旁的血管发出微小血管进入病灶（桔色箭头），病灶轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）
也示微血管进入以及边界清
上图示病灶内有细小血管穿行或新生血管形成（粉色箭头），其余仍是瘤肺边界以及进入的小血管
病灶内部边缘模糊的血管影（新生血管？粉色箭头），病灶轮廓清楚
病灶内有扩张的细支气管（黄色箭头），边缘有细毛刺（紫色箭头），病灶轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头），内部有新生血管（粉色箭头）
微小血管进入、内部新生血管、边缘细毛刺
内部稍高密度成分（新生血管可能），贴边走行的血管（桔色箭头）以及轮廓仍较清楚
上图示邻近血管虫蚀样改变（蓝色箭头），难道是肿瘤对血管壁的破坏？
上图更示血管似乎被截断（蓝色箭头）
邻近这么粗的血管变形，管壁异常受累
邻近血管发出多个小分支走向病灶，而且此处病灶部分密度较高
冠状位示病灶混合磨玻璃表现，邻近较粗大血管，与此血管相邻部分病灶密度高，破坏血管壁，病灶边缘还有细毛刺（紫色箭头）与浅分叶（砖色箭头）
矢状位示病灶混合磨玻璃结节，邻近血管侧密度稍高，有新生血管，有毛刺征
影像印象：
如果从电子版影像来看，病灶具有瘤肺边界清、浅分叶、细毛刺、混合磨玻璃且密度不均、微血管进入及灶内新生血管、邻近血管破坏受累等诸多恶性影像特征，必是浸润性腺癌无疑。但因实性成分占比少，考虑病理亚型应该是贴壁为主型，可能伴有乳头型或腺泡型，恶性程度不会很高，亚肺叶切除合理，最好淋巴结采样或清扫下。如果是术前的问诊，我基本就会如上面这样建议。
困惑：
这个病例其实说明影像与病理无法总是相关联，会有出入的，当然最终的结果以病理为金标准。那么，这样的病例，后续是按影像表现认为危险程度不高，不需要术后辅助治疗呢，还是按病理结果认定危险程度较高，该予以基因检测并后续辅助治疗呢？前几天学习了《郑正有词》公众号发表的文章，有许多收获，今天我就借用该公众号文章中的内容结合本例谈点想法。
浸润性腺癌的病理亚型，分为以上这6种，贴壁型是低危（高分化、低侵袭性）的；腺泡型与乳头型是中危（中分化，中度侵袭性）的；微乳头型、实体型以及复杂腺体亚型是高危（低分化、高度侵袭性）的。
有作者研究了不同侵袭性成分占比的复发转移风险，发现高侵袭性成分占比小于或等于30%的复发率低，效果相对好。
日本的JCOG0201研究表明，混合磨玻璃组与实性结节组不管5年总生存率还是5年无复发生存率均有较大不同。混合磨玻璃组即使是肿瘤在2-3厘米之间的T1c亚组，无复发生存率也能达到86.1%，而实性结节组则即便T1a亚组5年无复发生存率也只有75%，T1c亚组的话更只有58.9%，那么，我们可以认为只要是混合磨玻璃结节，5年无复发生存率是86.1%，5年总生存率就能达91.7%。是不是我们也能认为，影像上表现为混合磨玻璃结节，不是实性结节，那么术后不用任何治疗，5年无复发生存率就是能有86.1%！再回到1A期术后要不要辅助治疗的问题上来，我们应该有理由认为只要不是实性病灶，术后不给任何化疗或靶向治疗，病人仍有很高的5年生存率和5年无复发生存率。假如病人基因检测阳性，能吃靶向药，按目前的建议术后辅助靶向治疗是吃3年，当然指南是针对1B期及以后的，但真实世界中，我前面就说了，许多大医院大教授都在建议含高危亚型或高危因素的1A期病人吃靶向药。不吃也9成左右的概率不会在5年内复发，你吃3年，如何来评估效果？能不能随访肿瘤复发？以后再复发如何处理？继续吃靶向药还是化疗？早期吃了靶向药，对后续真若再复发转移时的影响如何？这些问题仍是未知数！那么是不是1A期都不用吃呢？按前面的JCOG0201研究，个人以为实性病灶即使T1a亚组也有25%的概率会在5年内复发，如果再加上前术研究中的高危亚型占比越多，复发风险越大来分析，我觉得“实性结节 高危亚型>30%"的1A期肺癌可以考虑术后辅助靶向治疗，至少能延缓肿瘤的复发或转移发生的时间。但化疗个人认为不一定要做，因为化疗总体上只提高了5%的5年生存率。有没有更精准的预测模型呢？《郑正有词》也告诉我们下面的研究：
天津肿瘤医院的王长利教授团体在2022年3月发表了一篇文章，但他是将高危亚型按10%、40%为界分为低表达、中表达与高表达组，与前面的30%、55%、85%为界分为四档有所不同。
但他结合了T分期以及手术切除方式，术前CEA水平，所以相对来说更为准确实用。我们再来将本例代入到公式中，看加权得分并确定5年总生存率的高低如何：微乳头占比30%，得50分；术前CEA正常（没有提供，暂且按正常），得0分；T分期最大径1.4厘米，得70分；亚肺叶切除，得67.5分。总加权分为187.5分！那么5年总生存率应该接近80%。所以我个人意见是基因检测可以先做，若阴性，反正也算了，不用化疗；如果阳性，吃靶向药是否能获益仍是未知数，看自己把握选择。但个人倾向不吃，因为毕竟靶向药并不是能治愈肺癌的药，最多也只是延缓复发或转移的检出而已。真若3年内或5年内随访有了复发或转移，再吃药也来得及。当然如果能有更细化的分层更好，但估计要出前瞻性研究结果很不容易，因为1A期本来效果就比较好，要有更长时间的随访数据才行，还要再不同的分组，比较难。
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