龋齿老是发生在两个牙齿之间（脸一边大一边小）
龋齿老是发生在两个牙齿之间（脸一边大一边小）经团队多次讨论，并与患者充分商量后，最终决定整场手术主要在口腔内进行。听到会在脸上留下这么长的一道疤痕，且容易出现并发症，王先生仿佛遭了晴天霹雳。半年前，王先生偶然照镜子，发现自己面部不对称，右边的脸比左边的大一些。虽然平日里没有明显的疼痛不适，但这半年来感觉肿胀愈发加重，心里略略有些打鼓，决定还是去医院看看。在别人的推荐下，他来到了温医大附一院口腔科就诊。经颌面部三维CT检查，发现在他的右侧下颌骨内部长了一个巨大肿瘤。因肿瘤未在面部皮肤或口内黏膜形成破口，所以未能被及时发现，耽误了及早治疗的契机。接下来，王先生住进了医院，准备手术治疗。主管医师分析发现，肿瘤自右下颌骨体部延伸至同侧髁突基部，如果按照传统口外进路手术方式切除下颌骨肿瘤，会在右脸上留下20公分左右的手术疤痕。这不仅对美观会造成严重影响，还会损伤面动脉、面神经等重要结构，术后下唇麻木，甚至出现面神经麻痹最终导致面部两侧不对称畸
38岁的王先生，偶然照镜子发现，自己的脸一边大一边小，因为没有疼痛不适，他也没放在心上。
过了几个月，他发现右边的脸似乎更大了，心里略略有些打鼓，决定还是去医院看看。
经温医大附一院口腔科郑顺友主任医师检查之后发现，竟是巨大肿瘤在作怪！
若按照传统手术方式切除肿瘤，手术风险高，切口长，损伤大，且容易出现并发症，可王先生还年轻，脸上留下这么长一道疤影响美观，如何在保证美观的同时，完整切除肿瘤？专家团队想了个好办法。
偶然发现脸颊不对称 竟是因为巨大肿瘤半年前，王先生偶然照镜子，发现自己面部不对称，右边的脸比左边的大一些。虽然平日里没有明显的疼痛不适，但这半年来感觉肿胀愈发加重，心里略略有些打鼓，决定还是去医院看看。
在别人的推荐下，他来到了温医大附一院口腔科就诊。经颌面部三维CT检查，发现在他的右侧下颌骨内部长了一个巨大肿瘤。因肿瘤未在面部皮肤或口内黏膜形成破口，所以未能被及时发现，耽误了及早治疗的契机。
接下来，王先生住进了医院，准备手术治疗。主管医师分析发现，肿瘤自右下颌骨体部延伸至同侧髁突基部，如果按照传统口外进路手术方式切除下颌骨肿瘤，会在右脸上留下20公分左右的手术疤痕。这不仅对美观会造成严重影响，还会损伤面动脉、面神经等重要结构，术后下唇麻木，甚至出现面神经麻痹最终导致面部两侧不对称畸形等并发症。
听到会在脸上留下这么长的一道疤痕，且容易出现并发症，王先生仿佛遭了晴天霹雳。
手术在口腔内进行，尽量不留下手术疤痕经团队多次讨论，并与患者充分商量后，最终决定整场手术主要在口腔内进行。
目前，口内入路行下颌骨巨大肿瘤鲜有报道。与口外入路手术相比，口内入路视野小，难度大，术中同样需要注意保护面动脉、面神经等重要结构，且更易损伤；术中移植骨瓣和固定钛板也是一个严峻的问题，没有大型的口外切口就意味着无法行术中临时内固定弯制重建钛板。近乎加长一倍的手术时间对手术医师的体力与耐力，也是一个极大的考验。
3D技术助力口内手术， 10余小时取肋骨重建下颌在口内视野不佳，可操作范围小的情况下，如何能精准又高效地在口内切除肿瘤，重建下颌面呢？这是摆在手术团队面前的一大难题。
患者下颌骨巨大肿瘤侧面CT三维重建影像
经过严密论证与不断讨论，手术团队决定先联系专业的数字化技术团队拷取患者的CT数据，对患者的下颌骨进行3D打印，用以术前明确需切除的范围。同时，以健侧镜像翻转后模拟出正常状态下的下颌骨模型，用以术前预弯重建钛板，节省术中临时弯制的时间。
术前3D打印患者下颌骨
今年7月的某一天，在我院麻醉科、放射科、手术室等配合下，医护团队先施行口内入路加耳前辅助皮肤小切口，仔细剥离后，在成功保存重要神经血管的情况下完整切除了右下颌骨的巨大良性肿瘤。即刻又同时于右胸部取非血管化自体肋骨，植入口内切口，借助穿颊器的帮助成功将弯制好的重建钛板固定于剩余下颌骨、髁突及植入的肋骨瓣上，对位分别缝合口内和耳前皮肤小切口后手术宣告结束，共历时10小时余。
术中取自体肋骨瓣游离移植
住院期间，王先生创口无感染，移植肋骨经复查CT后无明显吸收及退化，与周围下颌骨接合严密，移植成活了！
术后恢复良好，仅留耳前轻微疤痕
目前，王先生已经出院5个月了。期间无复发，功能均恢复良好，无神经损伤及面瘫表现，余留牙列咬合关系基本维持术前状态。咀嚼功能满意，开口度32mm（人体正常开口度为37-45mm），吞咽及语言功能正常，颌面部仅有耳前辅助小切口轻微疤痕，对美观影响极小。
同时，王先生的右胸部原取肋骨伤口也已完全愈合，无明显运动或呼吸等功能障碍。王先生对手术结果表示十分满意，为此还给手术团队送上锦旗以表谢意。
据口腔科主任朱形好介绍，经口内入路切除下颌骨良性肿瘤即刻行非血管化自体肋骨移植修复重建术，是口腔颌面外科术式的挑战。王先生术后恢复良好，表明其可作为可靠的美容性手术入路和手术重建方案。目前该术式在浙南地区尚未见报道。
科普时间下颌骨良性肿瘤中以颌骨囊肿最为多见，其中主要为牙源性囊肿。上述病例的病理报告，即为牙源性囊肿中的根尖囊肿。牙源性囊肿的发生系由上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化囊性变而来，一般可分为发育性和炎症性两大类。
一、发育性牙源性囊肿
【由牙齿发育和萌出过程中的某些异常所致】
◆ 含牙囊肿：又称滤泡囊肿，可表现典型的X线特点，即环绕一未萌牙冠的透射影像，多发生于10-39岁患者，男性比女性多见，发病部位以下颌第三磨牙区最常见，囊肿生长缓慢，早期无自觉症状，往往因牙齿未萌、缺失或错位而行X线检查时被发现。囊肿较大时可引起颌骨膨隆或面部不对称、牙齿移位及邻近牙的牙根吸收。含牙囊肿手术治疗后很少复发，预后较好。
◆ 萌出囊肿：是发生于骨外软组织内的含牙囊肿，常见于20岁以下人群，偶见于成人；临床上表现为正在萌出牙齿上方的光滑肿物，呈淡蓝色或粉红色，质软且有波动感。肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体。
二、炎症性牙源性囊肿
【与颌骨存着的炎症灶有关】
◆ 根尖囊肿：是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性囊肿，多发生于20-49岁人群。尽管10岁以下儿童龋病发生率不低，但根尖周囊肿并不常见。男性比女性多见，约60%的囊肿发生于上颌，以上颌切牙和单尖牙为好发部位。囊肿大小不等，常与末期龋、残根或变色的死髓牙相伴随。较大的囊肿可导致颌骨膨胀，常引起唇颊侧骨壁吸收变薄，扪诊时有乒乓感。X线显示根尖区有一圆形或卵圆形透射区，边缘整齐，界限清晰，部分病例透射区周围有薄层阻射线。
◆ 牙旁囊肿：发生于阻生下颌第三磨牙的颊侧或远中颊侧，患者常有智齿冠周炎反复发作史，牙齿为活髓。X线显示部分阻生的下颌第三磨牙远中有边界清楚的透射区，有时病变可延伸至根尖部。虽然其镜下表现与根尖周囊肿相似，但根尖周囊肿的患牙为死髓牙，而牙旁囊肿的伴随牙为活髓牙。
牙源性囊肿不断向外膨隆生长，严重时会引起组织移位、面部畸形、功能障碍等；一旦发展为巨大囊肿，其骨质破坏严重，面形改变明显，甚至会出现咬合关系紊乱。
在此，建议大家 及时拔除智齿、及早治疗龋齿 ，牙痛时尽早就医等，如有自检发现颌骨不对称的情况，建议尽早就诊口腔科行影像学检查。
来源：温州医科大学附属第一医院
