骨质水肿和骨髓水肿哪个严重（磷界点下的骨）
骨质水肿和骨髓水肿哪个严重（磷界点下的骨）图2：XLH患者X线影像学改变（长骨干骺端杯口状、毛刷状改变）多种遗传性疾病可以导致FGF23水平升高，并且根据遗传方式的不同，进一步可分为X连锁低血磷性佝偻病（XLH）、常染色体显性低血磷性佝偻病（ADHR）、常染色体隐性低血磷性佝偻病（ARHR）等，其中以XLH最为常见，约占全部遗传性病因的80%以上。患儿通常幼年起病，表现为身材矮小、骨骼畸形（膝内翻、膝外翻等）和牙齿发育异常。目前的主要治疗方式为长期口服磷酸盐制剂和活性维生素D（骨化三醇），但服药期间可能出现胃肠不适、泌尿系结石以及继发性、三发性甲状旁腺功能亢进症等不良反应，需密切复查和随访。2021年1月国家药品监督管理局批准了重组人源FGF-23单克隆抗体—布罗索尤单抗（Burosumab）用于治疗XLH，为患者带来了新的希望。成纤维细胞生长因子23（Fibroblast Growth Factor 23，FGF23）是我们体内
与大名鼎鼎的血钙相比，血磷的存在感似乎非常低。其实，磷作为一种基本元素，像默默无闻的产业工人一样，从细胞膜和核苷酸合成到细胞信号传导，再到能量代谢，都发挥着重要的作用，尤其是骨骼发育和矿化更是离不开磷的参与。
你的血磷同样很重要！
人体内大多数的磷 (约85%)存在于骨骼和牙齿中，其余15%分布在软组织和体液中。正常成人的血磷浓度为0.8-1.45mmol/L，儿童及青少年的血磷水平较成人为高。血磷水平主要受肾脏、肠道等器官的调节，当肾脏排磷增多、肠道磷吸收减少以及磷酸盐从细胞外进入细胞内转移增加时，血磷水平降低，可引发各种各样的临床症状，其中对骨骼的影响最为显著。通常来讲，低血磷对骨骼的损害是一个聚沙成塔的过程，随着时间的累积，长期低磷血症导致人体骨骼矿化障碍，引发佝偻病或骨软化症。在儿童青少年期、骨骺生长板闭合之前发生者，称为佝偻病，在成年期骨骺生长板闭合之后发生者，则称为骨软化症。
FGF23，血磷调节的指挥官
成纤维细胞生长因子23（Fibroblast Growth Factor 23，FGF23）是我们体内调节磷平衡的关键因子，主要由成骨细胞及骨细胞分泌而来。FGF23不仅可以促进肾脏对磷的排泄，还可以降低1 25(OH)D的水平，减少肠道对磷的吸收，因此，当各种原因引起体内FGF23水平升高时，会导致血磷水平下降、尿磷增加、1 25(OH)D水平降低，人体骨骼矿化障碍，最终导致佝偻病或骨软化症。
图1：FGF23主要作用机制
“与生俱来”的FGF23
多种遗传性疾病可以导致FGF23水平升高，并且根据遗传方式的不同，进一步可分为X连锁低血磷性佝偻病（XLH）、常染色体显性低血磷性佝偻病（ADHR）、常染色体隐性低血磷性佝偻病（ARHR）等，其中以XLH最为常见，约占全部遗传性病因的80%以上。患儿通常幼年起病，表现为身材矮小、骨骼畸形（膝内翻、膝外翻等）和牙齿发育异常。目前的主要治疗方式为长期口服磷酸盐制剂和活性维生素D（骨化三醇），但服药期间可能出现胃肠不适、泌尿系结石以及继发性、三发性甲状旁腺功能亢进症等不良反应，需密切复查和随访。2021年1月国家药品监督管理局批准了重组人源FGF-23单克隆抗体—布罗索尤单抗（Burosumab）用于治疗XLH，为患者带来了新的希望。
图2：XLH患者X线影像学改变（长骨干骺端杯口状、毛刷状改变）
“后来居上”的FGF23
世间没有无缘无故的爱，身体里也没有无缘无故增多的FGF23。当肿瘤来袭的时候，平时尽职尽责调控血磷的“指挥官”，也会变成脱缰的野马。肿瘤性骨软化症（Tumor Induced Osteomalacia TIO）是由于体内存在过度分泌FGF23的肿瘤，使循环中FGF23水平明显升高，造成低血磷性骨软化症。患者通常成年后逐渐出现临床症状，常常表现为骨痛、乏力、活动困难、病理性骨折和骨骼畸形，严重时患者卧床不起，生活不能自理。
引起TIO的致病肿瘤通常体积较小，生长缓慢，并且可以隐匿在全身各处软组织或骨组织中，从头部的鼻窦、颌骨到小腿、足底均有TIO相关肿瘤的病例报道。因此，准确定位致病肿瘤一直是临床医生面临的巨大挑战。密切地询问患者是否发现身体的异常包块，详细地全身查体，对于早期发现TIO肿瘤至关重要。随着医学影像技术的快速发展，多种先进的检查手段为我们寻找致病肿瘤病灶提供了极大帮助。由于这类肿瘤通常披着生长抑素受体（somatostatin receptor SSTR）的外衣，因此我们可以通过特殊的检查识别肿瘤的外衣，进而准确定位肿瘤位置。北京协和医院在国内率先开展99mTc-生长抑素受体显像，其发现TIO肿瘤敏感性可达80%以上。之后科学家们又发现了与SSTR亲和力更高的生长抑素类似物，68Ga-DOTATATE，并将它与PET/CT技术相结合，进一步提高了对TIO肿瘤的识别能力，并可能发现99mTc-生长抑素受体显像检查的“漏网之鱼”。对于显像检查所识别的可能肿瘤部位，下一步推荐通过CT、MRI等检查完善进一步的解剖定位，指导后续手术精准切除肿瘤。还有一些初次定位检查无法发现的“深藏不露”的肿瘤，建议1-2年后再次进行筛查。
治疗上，由于TIO肿瘤多为良性，手术完整切除肿瘤是首选治疗方案，可以从根本上摧毁敌军的司令部，术后患者的血FGF23水平迅速下降，随之血磷升高至正常水平，临床症状在数周到数月后明显缓解，患者得以恢复正常的生活和工作。但是近年来的研究发现，有少部分患者即使进行手术切除了肿瘤，血磷水平仍未恢复正常，或者血磷虽恢复正常一段时间，但之后再次出现下降，临床症状反复，因此术后的长期随访至关重要，如出现术后不缓解或复发的“难治性”患者，应加强评估和检查。对于肿瘤定位困难、各种原因所致无法完整切除肿瘤或者术后复发的TIO患者，可采用口服磷酸盐制剂及活性维生素D（骨化三醇）治疗来纠正低磷血症，以最大程度改善临床症状。而重组人源FGF-23单克隆抗体在TIO患者中的应用，目前尚需要进一步开展相关临床试验加以验证。
图3：99mTc-生长抑素受体显像对TIO肿瘤进行定位检查
图片来源：参考文献3
图4：68Ga-DOTATATE-PET/CT对TIO肿瘤进行定位检查
图片来源：参考文献6
除了FGF23升高，还有其它引起低血磷的原因吗？
除FGF23升高以外，一些肾脏本身疾病，或者药物、系统性疾病损伤肾小管，使肾脏排磷增加，导致低磷血症，甚至出现低血磷性佝偻病/骨软化症。
罕见的累及肾脏的遗传性疾病，同样会引起肾磷排出增多、血磷降低，例如遗传性低血磷高尿钙性佝偻病（HHRH），是由于近端小管转运蛋白的基因变异，导致肾脏对磷的重吸收减少，最终引起低磷血症和佝偻病。与FGF23升高所致的低磷血症不同，HHRH患者血1 25(OH)D水平增加，尿钙水平升高，因此肾脏钙质沉着和肾结石的风险也显著增加。治疗方面，仅需口服磷制剂，无需使用活性维生素D，避免加重肾结石和肾损害。其它遗传性疾病如胱氨酸病、肝豆状核变性以及遗传性果糖不耐受症等也可能引起低血磷性佝偻病。另外，多发性骨髓瘤、淀粉样变，以及多种药物，如阿德福韦酯、替诺福韦等，可以损害近端小管功能，导致包括磷酸盐在内的多种物质重吸收减少，引发低磷血症。因此，这些病因造成的低磷血症在治疗时，除口服磷酸盐制剂和活性维生素D之外，积极治疗原发病和停用造成肾小管损害的药物也是非常重要的。
总之，长期低磷血症引起骨骼矿化障碍，骨骼相关的损害日益显著。希望通过我们的讲述，大家能够重视化验单中容易被忽略的指标—血磷。“磷”界点下的“骨”事，值得您密切关注！
作者介绍
齐文婷
北京协和医院内分泌科2020级博士研究生，导师：夏维波教授
指导老师
姜艳
医学博士，中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任医师，副教授，硕士研究生导师。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会青年委员会副主任委员，北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常委兼秘书
参考文献
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来源：泌语协行
