得了下肢深静脉血栓就要平躺吗（下肢不肿D-二聚体不高）
得了下肢深静脉血栓就要平躺吗（下肢不肿D-二聚体不高）1下面我们看看具体的数据吧，以便更好地与B超室的老师交流。B超室的老师赶来，一脸疲惫，看完了腹部之后，嘀咕了句：下肢没有水肿啊，D-二聚体多少？我听出了B超室老师的意思，患者并没有下肢水肿，这种情况下是DVT的可能性大么？是不是需要做超声检查？于是我礼貌地回了句：统计学资料表明，约70%的DVT患者无明显临床表现。事实上，70%这个数据我是胡扯的，但我知道，的确有相当多的DVT患者无下肢水肿、疼痛等临床表现。如果因为没有这些症状而忽视了DVT的存在，那将是大错特错的。
深静脉血栓形成与D-二聚体指标有怎样的关系？今天我们来梳理一下这两者之间的“恩怨纠葛”。
作者 | 排长
来源 | 医学界急诊与重症频道
ICU收了一个腹腔感染的老年病人，考虑到患者在转入ICU前就因病（脑梗后遗症）卧床较长时间，转入后又给予了气管插管、机械通气，镇痛镇静等治疗，查D二聚体2.5μg/ml，我认为他有DVT（深静脉血栓形成）的高危因素，在申请了床旁腹部超声检查的同时，顺便看看下肢深静脉情况。
B超室的老师赶来，一脸疲惫，看完了腹部之后，嘀咕了句：下肢没有水肿啊，D-二聚体多少？
我听出了B超室老师的意思，患者并没有下肢水肿，这种情况下是DVT的可能性大么？是不是需要做超声检查？于是我礼貌地回了句：统计学资料表明，约70%的DVT患者无明显临床表现。
事实上，70%这个数据我是胡扯的，但我知道，的确有相当多的DVT患者无下肢水肿、疼痛等临床表现。如果因为没有这些症状而忽视了DVT的存在，那将是大错特错的。
下面我们看看具体的数据吧，以便更好地与B超室的老师交流。
1
ICU患者VTE的患病率如何？
《内科住院患者VTE预防中国专家建议》（2015年）指出：ICU危重患者中VTE的患病率为28%-33%。
该数据来源于几项质量较高的临床研究，其中以Hirsch等人于1995年发表在JAMA上的研究《Prevalence of deep venuous thrombosis among patients in medical intenseve care》尤为经典。
而《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》（2009年）则指出：DVT在ICU患者中的发生率差异很大（5%-90%）。这个差异几乎到了幽默的地步，但不管怎么说，鉴于ICU患者经常有卧床制动、机械通气、镇痛镇静、肌松剂、血管活性药物使用、血液净化、深静脉置管、严重感染等高危因素，我们有理由相信ICU患者的DVT发生率绝对不低。
2
无症状的DVT患者有多少？
DVT的典型临床表现是什么？这个不难。但又有多少DVT患者没有症状呢？
翻阅《内科学》（第八版）：DVT的主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢容易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。
《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》在参考了几篇临床研究后，明确指出：ICU患者的DVT很多是无症状的，DVT是ICU中一种常见而无症状的疾病。又因为患者可能被气管插管、镇静了，即使患者有下肢疼痛，我们也不容易识别。
而2005年发表在J Crit Care上的一篇研究显示：抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，而其中无一例临床疑诊DVT。换句话说，这些患者看起来那么正常，不像DVT，没有下肢水肿，没有疼痛，没有周径增粗，但事实上他们偏偏都是DVT。
于是该指南推荐：应警惕ICU患者无症状DVT的发生（IA：高质量证据，强推荐）
3
在ICU，D二聚体是个“鸡肋”
很多内外科医生似乎都默许这样一个“经典思维”：查D二聚体是为了诊断或者排除PTE（不管有无相应临床表现）；若D二聚体升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞症）。后来，我们更强调D二聚体的阴性价值，认为阴性结果基本能排除PTE。
果真如此么？不是的。
我们知道D-二聚体是纤溶过程中交联纤维蛋白的降解产物，反映了机体内源性纤维蛋白溶解的过程。换句话说，有血栓就有纤溶，有纤溶就有D二聚体，机体任何部位、方式、大小的血栓形成都可能导致D二聚体升高，绝不局限于DVT形成。
而ICU病人的多种因素如脓毒症、手术后、创伤、应用抗凝药物等都会影响D二聚体水平，毫不夸张地说，ICU的危重病人（尤其是外科术后）其D二聚体基本上都会升高，不是么？我们都据此考虑DVT么？不是。
因此，《ICU患者VTE指南》指出：D二聚体对于诊断DVT没有特殊的提示意义。
而如果D二聚体阴性，就一定能排除DVT了吗？也未必。已经不止一次有研究指出：如果患者临床怀疑DVT（比如病人既往存在脑卒中及DVT病史，同时有心悸、呼吸困难及下肢水肿等临床表现），即使D二聚体是阴性的，也不能排除DVT可能，必须进一步行超声等检查。
2009年一项研究《Safely ruling out deep venuous thrombosis in primary care》表明：当临床判断标准评分≧4分时，即使D二聚体阴性，仍有23.5%的患者可以通过超声检出DVT的存在。
因此《ICU患者VTE指南》认为，D二聚体阴性并不能排除DVT。但这句话的前提是“临床高度怀疑时”，毕竟D二聚体的主要价值还是在于能够排除普通患者（低度可疑）DVT/PTE可能性。
另外，《急性肺血栓栓塞症治疗中国专家共识》（2010年）也指出：临床低度可疑APTE（急性肺血栓栓塞症）患者首选快速定量ELISA法测定血浆D二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE患者此检查（指D二聚体）意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。
举个例子，2015年由广东省人民医院急危重症医学部团队发表在《中华急诊医学杂志》的一篇研究显示：临床怀疑肺栓塞但D-二聚体阴性的患者，而行肺CTA检查后显示肺栓塞达38.6%。
注：跟同行交流时，时不时就会听到有人喊话，都说D二聚体正常就基本排除PTE，可我最近又遇到几个D二聚体正常的PTE，教材是不是搞错了？教材没错！《内科学》教材从来都没有说D二聚体正常就绝对排除PTE，只是说：D二聚体正常时，对PTE有重要的排除诊断价值。
只是我们自己一厢情愿地认为D二聚体阴性就排除PTE罢了。
为什么这种情况下D二聚体是阴性的呢？
经查阅资料：主要原因是患者延迟就诊，而D二聚体水平受凝血酶活性及纤维蛋白生成的影响，在没有纤溶激活的情况下可在24h内迅速下降，其次，新鲜血栓形成后，会出现机化、钙化等病理过程，如果不及时就诊（及时抽血查D二聚体），1-3周后血浆D二聚体可恢复较低水平。
由此可见，D二聚体并没有我们想象的那么绝对可靠（尤其是ICU患者），升高不代表DVT，不升高也不能草率排除PTE。
临床永远都是复杂的，我们试图寻找一个简单方便、又能一锤定音的指标来为我们诊断或排除一个疾病，但事实往往不尽如人意，到头来还是得依靠临床医生综合分析各项获得到的资料从而做出决策。
4
D二聚体不行，谁来？
多普勒超声检查!
正因为上述观点，《ICU患者VTE防治指南》推荐：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法。
又因为超声是无创、可多次重复操作等优点，那么，我们是不是可以认为：基本上入住ICU的患者都是DVT高危，既然D二聚体不可靠，是不是所有ICU的病人都常规行深静脉多普勒超声筛查DVT？这个问题留给各位同僚解答。
参考文献
1、ICU患者深静脉血栓形成防治指南.2009年
2、急性肺血栓栓塞症治疗中国专家共识.2010年
3、内科住院患者VTE预防中国专家建议.2015年
4、曾红科.D二聚体阴性肺栓塞患者的危险因素分析.中华接诊医学杂志.2015年
