特发性肺纤维化病因及治疗：哪些因素会导致特发性肺纤维化急性加重
特发性肺纤维化病因及治疗：哪些因素会导致特发性肺纤维化急性加重胸腔操作，如外科肺活检、肺癌切除和支气管镜检查，与IPF加重的发生有关。非胸腔外科操作也与IPF加重的发生有关。潜在机制包括机械通气期间给予高浓度氧和发生容积伤或气压伤。然而，由于这些研究是回顾性的分析，IPF加重与操作之间的因果关系难以确定。（2）手术和胸腔操作2、危险因素（1）胃内容物微量误吸一项对多个临床试验的meta分析显示，接受胃反流治疗的患者用力肺活量(forced vital capacity FVC)下降得更慢(不过死亡率没有差异)，因此，有人提出胃内容物微量误吸是IPF加重和进展的危险因素。
导语：特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)的准确定义仍在不断修正，但已提出了以下特征：已确诊IPF(诊断可能是在发生急性呼吸系统恶化时做出)；急性恶化(通常持续时间少于1个月)：CT显示除了符合寻常型间质性肺炎(UIP)的表现(如双肺底网状影伴蜂窝状改变以及牵引性支气管扩张)外，还出现新的双肺磨玻璃影和/或实变影；心力衰竭或液体过剩不能完全解释恶化。
一、病理生理学和危险因素
1、病理生理
虽然我们目前对AE-IPF病理生理学的认识有限，但AE与急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)有临床相似性。两种疾病的患者都对氧气需求增加、影像学上表现为双侧磨玻璃影和/或实变影，以及组织病理学检查显示弥漫性肺泡损伤。ARDS有多种病因，AE-IPF也是一样。而且，IPF患者可能对肺损伤有适应不良性反应，表现在体外试验显示IPF成纤维细胞对刺激的反应不同于对照成纤维细胞。
2、危险因素
（1）胃内容物微量误吸
一项对多个临床试验的meta分析显示，接受胃反流治疗的患者用力肺活量(forced vital capacity FVC)下降得更慢(不过死亡率没有差异)，因此，有人提出胃内容物微量误吸是IPF加重和进展的危险因素。
（2）手术和胸腔操作
胸腔操作，如外科肺活检、肺癌切除和支气管镜检查，与IPF加重的发生有关。非胸腔外科操作也与IPF加重的发生有关。潜在机制包括机械通气期间给予高浓度氧和发生容积伤或气压伤。然而，由于这些研究是回顾性的分析，IPF加重与操作之间的因果关系难以确定。
（3）晚期肺疾病
生理学晚期IPF的临床因素与急性加重发生率增加有关，包括：FVC较低、肺一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide DLCO)较低，以及6分钟步行距离较短。
（4）其他
多种其他潜在促发因素也与AE-IPF有关，例如肺高压证据、BMI较高、冠状动脉疾病和接受免疫抑制治疗。
二、特发性肺纤维化急性加重的临床检查
1、实验室检查
目前尚没有用于诊断IPF急性加重的特异性实验室检查。由于识别并处理共存疾病是治疗这些患者的基础，仔细评估潜在促发因素或其他诊断至关重要。我们通常检查全血细胞计数和分类计数、脑钠肽(brain natriuretic peptide BNP)、连续肌钙蛋白测定、前降钙素(procalcitonin PCT)和敏感性D-二聚体。炎症和肺损伤的血清标志物的作用尚未明确。C-反应蛋白(C-reactive protein CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)无特异性，并且未证明其对诊断有帮助。
针对潜在肺部感染的检查通常包括：血培养、肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)和军团菌(Legionella)尿抗原测定、呼吸道分泌物快速流感抗原检测(在适当季节)，以及检测呼吸道病毒的多重PCR。快速流感检测特异性达95%以上，但敏感性仅有50%-60%，故结果阴性并不能排除流感。实时逆转录PCR是诊断流感的首选，但这需要有相应的实验室和技术人员。值得注意的是，通常用于寻找急性心肌梗死证据的肌钙蛋白，在中等大小肺栓塞患者中可能升高。
2、影像学检查
首先通常是拍摄常规胸片以排除气胸或其他需要立即处理的异常。要恰当分类实质异常必须进行HRCT，无论检查中是否进行排除肺栓塞的操作。由于IPF患者的VTE风险显著增加，我们为了排除肺栓塞而进行CT肺部血管造影的标准非常宽松。
三、特发性肺纤维化急性加重的治疗
1、抗酸治疗
如上所述，根据对3项随机试验中安慰剂组的数据进行的分析，酸误吸是AE-IPF的潜在促发因素。一项有关腹腔镜胃底折叠术的随机试验纳入58例合并异常酸性胃食管反流的稳定期IPF患者，发现该手术并未降低AE-IPF发生率。关于存在AE-IPF时抗酸治疗的潜在作用，目前还没有数据。我们通常继续患者已在使用的抗酸治疗。对于入院时没有在进行抗酸治疗的患者，我们通常遵循应激性溃疡预防指南。
2、机械通气
关于无创正压通气和低潮气量机械通气在AE-IPF中的作用和效果，尚无正式研究。由于报道显示IPF患者行机械通气的死亡率高、结局差，我们认为对于没有明确的可治疗触发因素的IPF急性恶化患者，机械通气的作用有限。因此，我们会尽量与患者及其家属沟通机械通气的局限性。
3、糖皮质激素
AE-IPF的国际循证指南建议对大多数患者给予全身性糖皮质激素。尚无相关临床试验，所以个案报道中的获益在这些指南中很受重视。我们用糖皮质激素治疗AE-IPF的剂量范围通常为口服泼尼松1mg/(kg·d)到静脉给予甲泼尼龙1g/d，连用3日，然后逐渐减量，具体取决于疾病严重程度和治疗效果。对于对糖皮质激素有临床反应的患者，我们通常会在数周至数月的时间内缓慢逐渐减量，并密切随访以确保没有复发。
多项报道中将糖皮质激素用于单药治疗。另一方面，一些研究者报道了在急性加重患者中应用无免疫抑制的方法获得了类似结局。尽管来自该患者群体的尸检和活检数据通常显示UIP伴弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage DAD)，但少数研究报道了同时存在机化性肺炎，糖皮质激素可能对其有效。进一步可以推测免疫应答的激活在IPF患者的急性恶化中可能发挥一定作用。
结语：对所有患者AE的初始治疗都应包括辅助供氧和缓解呼吸急促。此外，我们建议用全身性糖皮质激素进行经验性治疗(Grade 2C)。常规剂量范围从口服泼尼松1mg/(kg·d)至甲泼尼龙1g/d，连用3日，然后按泼尼松逐渐减量，具体取决于疾病严重程度和治疗效果。
