神经损伤患者的促醒治疗：基于路径分析的方法探讨抑郁症状对阻塞性睡眠呼吸暂停患者持续气道正压通气治疗依从性的影响
神经损伤患者的促醒治疗：基于路径分析的方法探讨抑郁症状对阻塞性睡眠呼吸暂停患者持续气道正压通气治疗依从性的影响对疑似OSA的门诊患者采用澳大利亚ResMed公司的Ⅲ级便携式睡眠监测仪（型号：Nox Medical-T3，NOX-T3）进行诊断。监测参数包括：鼻气流、血氧饱和度及胸腹运动。NOX-T3至少需300 min记录时间，使用血氧降低3%作为脑电图觉醒的替代指标，以确定低通气发生。OSA严重程度分级标准：睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/ h诊断为OSA；5次/h≤AHI<15次/h诊断为轻度OSA；15次/h≤AHI<30次/ h诊断为中度OSA，AHI≥30次/ h诊断为重度OSA[9]。1.2.1 OSA诊断及疾病严重程度评估选取2019年5月至2021年7月在北京大学人民医院睡眠中心就医确诊为OSA并接受CPAP治疗的177例患者。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[8]
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见的睡眠呼吸疾病，临床上以夜间打鼾、憋醒、日间嗜睡为主要表现，并可引起心血管、神经、内分泌、代谢等多系统及器官功能损害。流行病学调查显示，我国有20.4%的成人患有OSA，然而80%的OSA潜在患者尚未得到及时诊断和治疗[1]。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）目前是临床治疗OSA最为有效的方法之一[1]。经CPAP治疗后，患者的嗜睡等症状明显改善，工作效率和生活质量明显提高，还可降低交通事故的发生率、医疗保险的投入[2]。然而CPAP治疗依从性差是临床上普遍存在的问题，超50%的OSA患者不能规律使用CPAP治疗，并因此限制了CPAP治疗的有效性[3]。
生理、心理和治疗设备等因素均与OSA患者的CPAP治疗依从性密切相关，其中抑郁症状在CPAP治疗依从性中发挥重要作用。据统计OSA患者的抑郁症状检出率为5%~63%[4]。有研究指出，抑郁症状是CPAP治疗依从性差的独立预测因素[5]，但目前抑郁症状对CPAP治疗依从性的影响结局尚不明朗；此外，抑郁症状与OSA患者其他睡眠功能紊乱、日间功能、生存质量等亦密切相关[6]，然而各变量之间的多重相关关系尚未建立。路径分析是多元回归统计分析的一种形式，是通过检验因变量与两个或更多个独立变量之间的关系来评估各变量因果关系的模型[7]。应用路径分析的方法可以估计多个变量之间因果关系的大小和重要性，以及各自变量对因变量的直接效应、间接效应及总效应，因此本研究旨在运用路径分析的方法进一步明确抑郁症状与CPAP治疗依从性及其中间变量之间的作用通路及因果关系，从而为早期评价与OSA抑郁相关的临床指标并进行针对性的干预提供理论指导，对于优化CPAP治疗效果及改善OSA患者预后具有重要意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年5月至2021年7月在北京大学人民医院睡眠中心就医确诊为OSA并接受CPAP治疗的177例患者。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》[8]中OSA的诊断标准；（3）中文表达流畅，能够配合完成问卷填写；（4）同意并接受CPAP治疗。排除标准：（1）其他类型睡眠障碍，如中枢性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、快速眼动睡眠行为异常、周期性肢体运动障碍和发作性睡病；（2）此前接受过其他睡眠呼吸暂停相关医疗干预；（3）近两个月身体状况不稳定，如被诊断为肺炎、心脏病、甲状腺疾病、抑郁症或精神病、肝硬化、癌症等；（4）酒精及安定类药物依赖者。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经北京大学人民医院生物医学伦理委员会审查（批准号：2015PHB187-01），患者均知情同意。
1.2 研究方法
患者首次就诊时，记录其一般信息〔包括年龄、性别、体质指数（BMI）〕，诊断并评估患者疾病严重程度，采用流调中心抑郁水平评定量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD-10）评估患者抑郁症状，采用失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）评估患者失眠情况，采用睡眠功能性结局问卷-10（Functional Outcomes of Sleep Questionnaire-10，FOSQ-10）评估患者日间功能，采用生存质量简表-12（Short form Health Survey，SF-12）评估患者生存质量。
1.2.1 OSA诊断及疾病严重程度评估
对疑似OSA的门诊患者采用澳大利亚ResMed公司的Ⅲ级便携式睡眠监测仪（型号：Nox Medical-T3，NOX-T3）进行诊断。监测参数包括：鼻气流、血氧饱和度及胸腹运动。NOX-T3至少需300 min记录时间，使用血氧降低3%作为脑电图觉醒的替代指标，以确定低通气发生。OSA严重程度分级标准：睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/ h诊断为OSA；5次/h≤AHI<15次/h诊断为轻度OSA；15次/h≤AHI<30次/ h诊断为中度OSA，AHI≥30次/ h诊断为重度OSA[9]。
1.2.2 抑郁症状评估
采用CES-D-10评估患者抑郁症状，该问卷要求受试者回答过去1周内各项目所描述症状出现的频率，由10个条目构成，每个条目设置"从不、偶尔、经常、总是"4个选项，并以0~3的4级方式记分。各条目评分累加为问卷总分，其中条目5"对未来充满希望"和条目8"我很愉快"为反向计分条目，总分为0~30分，总分越高表明受试者抑郁倾向越严重，>11分表示存在抑郁症状。CES-D-10已广泛应用于OSA患者，并被证明有良好的信效。该量表Cronbach'sα系数为0.86，分半信度为0.65[10]。
1.2.3 失眠情况评估
ISI是临床应用最广泛的失眠评估量表[11]，量表共7个条目，采用Likert 5级评分标准进行"1~5分"评分，每个条目设置"无、轻度、中度、重度、极重度"5个选项，各条目评分累加为问卷总分，分数越高表明受试者失眠症状越严重。失眠分级标准：总分8~14分提示轻度失眠；15~21分提示中度失眠；22~28分提示重度失眠[12]。该量表Cronbach'sα系数为0.843[13]。
1.2.4 日间功能评估
采用FOSQ-10评估OSA对患者日间功能的影响。FOSQ-10由WEARVER[14]在2009年改编，通过对原始FOSQ-30的每个分量表中的条目进行筛选，最后确定10个条目和5个维度，包括：一般情况（2个条目）、活动水平（3个条目）、警觉性（3个条目）、社会功能（1个条目）和性关系（1个条目）。每个条目设置"非常困难、中等困难、有点儿困难、没有困难"4个选项，并以1~4的4级方式记分，总分为各维度的平均分乘以5，总分20分，分数越高表明OSA患者的日间功能状态越好[14]。该量表Cronbach'sα系数为0.84，重测信度为0.73[15]。
1.2.5 生存质量评估
SF-12是美国波士顿研究所开发出来的通用型简明健康调查问卷（SF-36）的简化版本[16]，共12个条目，包括生理健康总得分（Physical Component Summary，PCS）和心理健康总得分（Mental Component Summary，MCS）2个维度。PCS包括身体功能、角色限制、身体疼痛和一般健康问题；MCS包括关于活力（能量/疲劳）、社会功能、情绪问题导致的角色限制和心理健康问题。各维度参照标准算法转化为标准化得分，每个条目均按5级评分，其中第1、5、6（a）、7条采用反向计分方式。量表总分100分，分值越高说明受试者主观感觉越好、越健康，分数>50分表明主观感觉好于平均[17]。该量表Cronbach's α系数为0.80，分半信度为0.72[18]。
1.3 CPAP治疗及依从性判断
已确诊为OSA的患者，均使用澳大利亚ResMed公司的智能型自动调压呼吸机（Airsense Autoset S10，ResMed Inc.）进行CPAP治疗，由睡眠专科医师对呼吸机进行门诊调压并确定压力范围，并向患者演示机器和面罩的使用方法，患者将机器带回家中继续居家治疗。患者居家CPAP治疗1周时，由睡眠医师在Resmed Airview远程睡眠管理平台获取CPAP治疗1周的依从性数据。治疗依从性判断标准：（1）患者在使用呼吸机的第1周内有≥70%的夜间应用CPAP的时间≥4 h[19]则认为治疗依从性良好；（2）患者在使用呼吸机的第1周内有<70%的夜间应用CPAP的时间≥4 h则认为治疗依从性差。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 27.0进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析进行变量间的相关性分析；采用Amos 23.0软件构建结构方程模型进行路径分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料比较
根据OSA患者第1周CPAP治疗依从性情况，将177例患者分为治疗依从性良好组和治疗依从性差组，其中治疗依从性良好组118例，治疗依从性差组59例。19.7%（35/177）的OSA患者存在抑郁症状。两组ISI评分、FOSQ-10得分、PCS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组年龄、性别、BMI、AHI、CES-D-10评分和MCS比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 相关性分析
Pearson相关分析结果显示，OSA患者的CES-D-10评分与ISI评分呈正相关（r=0.65，P<0.05），与FOSQ-10得分（r=-0.51，P<0.05）、PCS（r=-0.27，P<0.05）及MCS（r=-0.72，P<0.05）呈负相关。此外，抑郁症状与CPAP治疗依从性（r=0.09，P>0.05）及AHI（r=0.07，P>0.05）无直线相关关系，见表2。
2.3 OSA患者抑郁症状与CPAP治疗依从性的路径分析
基于相关性检验结果构建结构方程模型，采用最大似然法进行模型拟合优度检验，经修正后对模型路径系数进行估计，结果见图1。其中χ2/df=1.768，P=0.078，拟合优度指数（GFI）=0.975，调整拟合优度指数（AGFI）=0.933，比较拟合指数（CFI）=0.981，近似误差均方根（RMSEA）=0.066，绝对拟合指标（SRMR）=0.04，模型拟合度良好，为合理拟合。
根据图1所示，抑郁症状对OSA患者的治疗依从性作用机制主要存在以下路径，各路径之间的作用系数及P值如表3所示：（1）抑郁症状—心理健康状况—日间功能—治疗依从性：抑郁症状对心理健康状况有负向直接效应（β=-0.715，P<0.01），心理健康状况对日间功能有正向直接效应（β=0.345，P<0.01），抑郁症状可通过心理健康状况和日间功能间接影响治疗依从性；（2）抑郁症状—失眠—生理健康状况—日间功能—治疗依从性：抑郁症状对失眠有正向直接效应（β=0.654，P<0.01），失眠对生理健康状况有负向直接效应（β=-0.312，P<0.01），生理健康状况对日间功能有正向直接效应（β=0.266，P<0.01），抑郁症状可通过失眠、生理健康状况及日间功能间接影响治疗依从性；（3）抑郁症状—日间功能—治疗依从性：抑郁症状对日间功能有负向直接效应（β=-0.195，P=0.02），抑郁症状可通过日间功能间接影响患者的治疗依从性。
抑郁症状对治疗依从性无直接效应，而日间功能对治疗依从性有负向直接效应（β=-0.158，P=0.03），抑郁症状通过降低OSA患者日间功能对治疗依从性产生正向间接影响（β=0.078，P<0.01）。
3 讨论
OSA患者的抑郁发生率高于一般人群，但却很少引起临床医师的关注。JACKSON等[20]运用CES-D评估OSA患者的抑郁症状，发现约27.8%的OSA患者存在抑郁症状，并且抑郁症状能够解释24.5%的日间功能降低原因。SHOIB等[21]利用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAM-D）进行抑郁症状的筛查，发现OSA患者中抑郁症状的检出率为25.8%。本研究中OSA患者抑郁症状的检出率约为20%，并且抑郁症状与OSA的AHI严重程度分级无相关性，提示临床在对OSA患者进行病情评估的同时还应关注生理和心理指标，而CES-D-10作为筛查抑郁症的简易工具，容易实施且可帮助睡眠医师快速诊断结果，从而早期识别具有抑郁症状的OSA患者。
心理健康状况在OSA患者的生存质量中发挥重要作用[22]，AKASHIBA等[23]运用Zung自评抑郁量表（Zung Self-rated Depression Scale，SDS）以及SF-36量表评估了OSA患者抑郁症状与生活质量的关系，并证实SF-36中的一般健康感知、活力、角色限制、心理健康维度和总得分与抑郁症状的总得分有较强的相关性（r=0.57，P=0.000 1）。本研究中，抑郁症状与SF-12的MCS（r=-0.72，P<0.05）显著相关，并且能够解释OSA患者51%的心理困扰。但抑郁症状并不能直接作用于SF-12中的身体健康维度，其可导致OSA患者出现失眠等睡眠紊乱症状，进而与OSA患者身体健康状况下降密切相关。本研究结果与TASBAKAN等[24]的研究相似，该研究中18.8%的OSA患者受到失眠困扰，并且失眠与OSA患者生存质量（使用世界卫生组织生活质量简表评估）下降显著相关，特别是身体健康和社会功能损害。在本研究中，抑郁情绪能够解释43%的失眠症状，由失眠引起的睡眠/觉醒紊乱普遍存在于OSA合并抑郁的患者中，进而导致机体多器官、多系统功能障碍，患者自评身体健康维度得分较低。
FOSQ-10是评估OSA患者睡眠功能结局的特异性问卷，用于评估OSA患者由于日间嗜睡或困倦，精力及体力下降对日常生活行为能力或者日间功能的影响[25]。一项随机对照试验研究表明，基线抑郁症状可预测OSA患者CPAP治疗后日间功能的反应性，当基线CES-D-10评分大于16分时，CPAP治疗后FOSQ改善约3.1分[26]。本研究发现OSA患者的抑郁症状对其日间功能亦有显著影响，每增加一个单位的抑郁症状，OSA的日间功能降低约20%。生存质量和日间功能是评价OSA患者功能状态最为重要的指标之一，并可作为OSA治疗反应性的评价指标，早期发现OSA患者存在的抑郁症状，有利于预测其对睡眠相关功能结局的影响，从而指导医护人员及早干预。
以往研究评估了抑郁对OSA患者CPAP治疗滴定期间治疗依从性的影响。有研究者使用正压通气压力（PAP）设备对321例患者进行了为期1周的家庭CPAP治疗后，使用医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）评估患者抑郁情况，发现抑郁患者的检出率为40.7%。该研究通过构建预测模型发现，抑郁症状与CPAP治疗依从性较差密切相关[27]。关于抑郁与治疗依从性关系的研究尚存在异质性，一项针对178例长期CPAP治疗的用户调查发现，抑郁症状与较差的CPAP治疗依从性之间存在显著相关性[28]，然而该研究的依从性指标依赖于患者主观自我报告的CPAP使用时长。另外一项小型研究指出抑郁症状与CPAP治疗6个月的依从性没有关联（P>0.1）[29]。本研究发现，抑郁症状对CPAP治疗依从性无直接影响，但可通过影响患者的心理健康和生理健康造成与睡眠相关的日间功能减退，进而影响治疗依从性。由于抑郁导致的OSA患者日间功能减退，其对于身体状况的担忧，增加了其使用机器的自我效能感，此类患者对于CPAP治疗的依赖程度高于自我报告无日间功能损伤者，因此具有较好的CPAP治疗依从性。
综上所述，本研究表明抑郁症状不但存在于OSA患者中，并且与OSA患者的睡眠质量、日间功能及生存质量密切相关，患者的抑郁症状越重，其主观报告的日间功能及生存质量越差。临床在诊疗过程中应注意筛查有情绪障碍的OSA患者，此类患者的日间功能相比于没有受到情绪困扰的人更易受到损害。此外抑郁症状虽不能直接作用于CPAP治疗依从性，但其可作为OSA患者CPAP治疗依从性的潜在预测指标，睡眠医师应注意评估OSA患者抑郁症状及日间功能，日间功能较低的患者对于CPAP治疗的依赖程度相对较高。然而主观报告日间功能良好者，其可能由于满意于目前的身体状态从而放弃CPAP治疗。因此将抑郁症状的筛查纳入OSA管理，并关注其对患者日间功能及生存质量的影响，对于改善OSA患者预后、提高个人生存质量、降低医疗保健成本具有重大意义。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：衣荟洁 李建祥 张驰 等. 基于路径分析的方法探讨抑郁症状对阻塞性睡眠呼吸暂停患者持续气道正压通气治疗依从性的影响[J]. 中国全科医学 2022 25(33): 4179-4184. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0265.（点击文题查看原文）
