妊娠合并子宫肌瘤的处理：健康科普堂妊娠合并子宫肌瘤的相关问题
妊娠合并子宫肌瘤的处理：健康科普堂妊娠合并子宫肌瘤的相关问题剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除术？妊娠期子宫肌瘤手术的适应证？肌瘤对分娩有何影响？妊娠合并子宫肌瘤的孕期管理如何管理？妊娠期肌瘤性疼痛综合征？
国际劳动妇女节全称“联合国妇女权益和国际和平日”或“联合国女权和国际和平日”，在中国又称“国际妇女节”、“三八节”和“三八妇女节”。是在每年的3月8日为庆祝妇女在经济、政治和社会等领域做出的重要贡献和取得的巨大成就而设立的节日。值此节日之际，《健康沈阳》特别为女性朋友安排了一些科普知识。
【导读】
妊娠对子宫肌瘤的影响有哪些?
肌瘤对妊娠有何影响？
肌瘤对分娩有何影响？
妊娠合并子宫肌瘤的孕期管理如何管理？
妊娠期肌瘤性疼痛综合征？
妊娠期子宫肌瘤手术的适应证？
剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除术？
子宫肌瘤患者有生育要求，是否在怀孕前需要处理？
子宫肌瘤切除术后多久可以怀孕？
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。妊娠合并子宫肌瘤的发生率约为 0.1%～3.9%。随着我国“二孩政策”的实施，估计妊娠合并子宫肌瘤的孕妇会越来越多。这些孕妇多数孕期平稳，也有一些会出现并发症，病情严重者危及母儿安全。健康科普堂邀请沈阳医学院附属中心医院产科主任、妇产科博士孟斐聊聊“妊娠合并子宫肌瘤的相关问题”。
1.妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕 20 周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。
2.由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。
二、肌瘤对妊娠有何影响？肌瘤对妊娠的影响与肌瘤类型及大小有关。粘膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜血供不足引起流产。
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。
子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。
如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。
四、妊娠合并子宫肌瘤的孕期管理如何管理？妊娠合并子宫肌瘤应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。
五、妊娠期肌瘤性疼痛综合征？妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变及出血梗死。子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗，应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。
六、妊娠期子宫肌瘤手术的适应证？1.肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；
2.肌瘤红色变性，经保守治疗无效；
3.浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；
4.肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状。
手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护。
七、剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除术？关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。
不适合同时行肌瘤剔除术的条件：直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤、危重孕妇等。不建议在剖宫产的同时行肌瘤剥除术的主要原因有两点：
1.很容易引起大出血；
2.术后发生感染的风险增加。在妊娠晚期，子宫的血供非常丰富，如果要行肌瘤剥除的话，容易发生难以控制的快速出血。在少数情况下会因为失血量大，而不得不行子宫切除。怀孕的子宫和非孕期的子宫有很大的不同，即使是成功剥除了肌瘤的瘤核，但是在缝合瘤腔的时候，经常会有在瘤腔内有积血存在，这会导致感染的风险增加。
适合同时切除肌瘤的条件是：浆膜下肌瘤(尤其带缔肌瘤)；向外突出的肌壁间肌瘤；<6cm 肌瘤；子宫下段肌瘤，影响了胎儿娩出和切口缝合；带蒂的粘膜下肌瘤。要排除盆腔感染和宫腔感染，要保证血源，要有很好的技术保障(如子宫动脉栓塞、子宫切除术技术等)，母亲没有严重合并症和并发症，生命体征平稳。
八、子宫肌瘤患者有生育要求，是否在怀孕前需要处理？
对于0-2型粘膜下肌瘤因为对怀孕会产生不利的影响，所以在怀孕前要处理；对于3-5型的肌瘤，若是太大超过5cm，倾向于处理；而对于6-8型的肌瘤，若是没有症状，没有超过1年不孕的情况，可以尝试先带瘤妊娠。但是如果近期无生育要求，不着急处理，因为在治疗后面临着复发的问题，一般要处理建议是在孕前1年为宜。
对于子宫肌瘤如果计划怀孕是否需要开腹手术的问题，如果术者有足够的腔镜下缝合的经验，腹腔镜手术不是未育患者的禁忌。具体到每一个患者是考虑哪种手术方式，还需要综合查体的结果、肌瘤的部位、个数、医院的条件、医生的经验综合来考虑。
九、子宫肌瘤切除术后多久可以怀孕？目前世界范围内无统一标准，国内很多医院采用术后2年作为可以怀孕的标准。由于手术器械和术式的改进，术后可以妊娠的时间逐渐缩短，宫腔镜手术以后3个月可以怀孕；腹腔镜手术若是带蒂的浆膜下肌瘤3个月可以怀孕，未穿透宫腔的肌瘤6个月，穿透到宫腔的是12个月。
孟斐，沈阳医学院附属中心医院产科主任，主任医师，妇产科博士，副教授。沈阳市医学会围产分会副主任委员；辽宁省医学会围产医学分会第五届委员会青年委员会委员；第二届辽宁省住院医师规范化培训妇产科专业基地评审专家委员会委员；辽宁省产科专业质控中心第一届委员会委员。临床擅长高危妊娠的诊治及宫颈疾病的诊治。研究方向：宫颈癌的病因及治疗学研究。
