肾病领域挽救成功案例，品牌专科肾病科
肾病领域挽救成功案例，品牌专科肾病科黄先生出院后，通过医护人员的介绍来到了慢病肾脏病管理门诊，团队唐芳主管护师针对黄先生存在的各种问题，从提高认知、疾病监测、服药管理、饮食管理、运动管理、自我管理等方面，对黄先生进行了一系列“培训”，如何使用血压计，如何记录血压，怎样分清服用时间、频次，如何煲中药，怎样用微信进行睡眠和运动打卡，如何记录饮食并定期上交管理护士进行饮食调整，还通过饮食管理小程序为他制定个性化食谱。针对黄先生害怕疾病会发展到透析阶段的焦虑心态，慢病管理团队医护人员反复开导他，并在科室组建的肾友之家微信群分享科普知识，方便大家互相交流鼓励。通过一段时间的慢病管理，黄先生在血压、饮食、睡眠、情绪等方面都得到了明显改善，病情得到很好控制。去年5月，黄先生被确诊为恶性高血压、慢性肾脏病3期、高尿酸血症。在广东省中医院肾病科住院期间，经过系统诊治，黄先生病情得到有效的干预和控制，医生建议他出院后参加全程的慢病管理。赋能慢病
开栏语
经过多年的发展，广东省中医院已形成一批综合实力突出、中医特色优势发挥明显、临床疗效显著、服务能力不断提升的重点专科梯队，成为患者心中的优势品牌专科，在区域内发挥示范引领和辐射带动作用。从即日起，本专栏将带您走进我院重点专科，全景式扫描专科特色与优势，为您提供更加优质的医疗服务。
“我去过很多医院，从来没有见过像你们这么用心在看病的。”这是慢性肾脏病患者陈女士第一次来广东省中医院肾病科就诊时说的一句话。陈女士说，所谓用心，不仅体现在防病治病，更体现在慢病管理的方方面面。现如今，她通过科室举办的形式多样的培训，已经成为能自我管理肾病的“内行病人”。
培养“内行病人”是广东省中医院肾病科对慢性肾脏病诊疗模式的全面革新。作为典型的慢性非传染性疾病，肾病科针对患者病程长的特点，打破传统短住院、简教育的“急性病服务模式”，将病人变“内行”，将腹膜透析西医慢病管理流程扩展为慢性肾脏病全病程的中西医结合慢病管理流程，拓展服务深度与广度，为患者提供健康终生管理的慢性病诊疗模式。
赋能慢病患者做疾病的“管理者”
“我现在也可以算内行的病人了。”在广东省中医院肾病科慢病管理门诊组织的“肾斗士”小组交流会上，黄先生一边熟练地打开名为“广东省中医院肾病健康在线”公众号里的饮食管理小程序，一边分享了他的治疗过程。
饮食管理小程序是肾病科慢病管理团队联合IT研究团队专为慢性肾脏病患者开发的智能饮食管理软件，通过该软件，患者可以获得个性化的饮食配餐、快速了解自己当天饮食的合格情况并及时纠正，还可以做饮食记录打卡、查询食物的中医属性和营养成分。可以说是患者饮食自我管理的好帮手。
去年5月，黄先生被确诊为恶性高血压、慢性肾脏病3期、高尿酸血症。在广东省中医院肾病科住院期间，经过系统诊治，黄先生病情得到有效的干预和控制，医生建议他出院后参加全程的慢病管理。
黄先生出院后，通过医护人员的介绍来到了慢病肾脏病管理门诊，团队唐芳主管护师针对黄先生存在的各种问题，从提高认知、疾病监测、服药管理、饮食管理、运动管理、自我管理等方面，对黄先生进行了一系列“培训”，如何使用血压计，如何记录血压，怎样分清服用时间、频次，如何煲中药，怎样用微信进行睡眠和运动打卡，如何记录饮食并定期上交管理护士进行饮食调整，还通过饮食管理小程序为他制定个性化食谱。针对黄先生害怕疾病会发展到透析阶段的焦虑心态，慢病管理团队医护人员反复开导他，并在科室组建的肾友之家微信群分享科普知识，方便大家互相交流鼓励。通过一段时间的慢病管理，黄先生在血压、饮食、睡眠、情绪等方面都得到了明显改善，病情得到很好控制。
为了帮助更多像黄先生一样的肾友，肾病科定期组织肾友活动，以鲜活的事例鼓励肾友积极与疾病斗争；联合医务社工组建了“肾斗士小组”，汇聚病情相似需求相同患者集体门诊，方便医患统一宣教，提高沟通效率；还自创专利产品“饮食搭配圆盘”，方便肾友搭配低蛋白饮食。
很多像黄先生一样的肾友，在多年与疾病的抗争中，与肾病科的医护人员成为老友。有不懂用手机微信的老年患者，在过年时专程打电话哽咽着致谢；有辗转多家医院治疗不满意的患者，机缘巧合来到这里，只一次接触便说“以后我就认定你们了”，“我找到组织了”，从此就跟随肾病团队十几年，不离不弃，把这里的医生和护士当成家庭医生、家庭护士，甚至“亲人”。
肾友会讲座、肾友会美食节
“治疗永远在路上。”广东省中医院大科主任刘旭生认为，俗话说“三分治七分养”，疾病的发生发展与生活习惯、就医行为等密切相关，如果能够通过干预让患者养成良好的饮食、运动、作息习惯，培训良好的自我监测和就医行为，将比单纯使用药物治疗更有效地延缓疾病进展，甚至可以提高患者的生存质量，节省个人和社会医疗费用。
从零开始的全面革新
2009年，广东省中医院在时任院长吕玉波的支持和带领下，已经开始探索实践慢病管理模式，并决定由肾病科开展试点，率先在国内建立首个中医特色的慢病管理门诊。
刘旭生介绍，当时没有肾脏病慢病管理工作流程可以参考，没有软件支持，没有配套的资料使用，一切从零起步。
在医院领导的大力支持下，刘旭生教授积极外出交流，获取经验。吴一帆博士在北医三院跟随着国内慢病管理的倡导者汪涛教授，对腹膜透析慢病管理模式进行系统学习，学成归来后，和刘旭生主任、卢富华主任、护理部邓丽丽副主任、刘惠护士长一起带领科室定目标、做流程、印资料，将腹膜透析西医慢病管理流程扩展为慢性肾脏病全病程的中西医结合慢病管理流程。
聘请慢病管理汪涛教授
刘旭生教授从自己的门诊开始改革。以往门诊患者与医护人员接触时间短，以药物作为唯一治疗手段，看完病回家无人照护和管理。新门诊则注重发挥中医养生治病的优势，通过形式多样的培训，着力引导患者积极主动参与疾病的治疗和管理，改变不良生活方式，减少疾病的各种危险因素，同时实施责任制的随访照护，实现“全程管理”。
“刚开始每次门诊时，都由吴一帆博士和我带着学生们，在隔壁诊室开展各种宣教、随访和评估，让大家了解慢病是什么，怎样做好管理。”慢病专科傅立哲护士回忆说。
在这里，患者是疾病的自我管理者，医护是“教练员”，为病人提供科学健康引导方案，像国医大师干祖望提出的养生要诀，“蚁食、猴动、童心、龟欲”的：即像蚂蚁那样吃得少、吃得杂，不贪食，不偏食；像猴子一样活泼好动，能站不坐、能步不车，经常运动；像儿童那样无忧无虑，生气勃勃，始终保持乐观，开朗性格；像乌龟那样与世无争，无欲无求，不为小事斤斤计较，心中少欲念，方可宽心，从而做到静心养病。
除此之外，团队还提供自我管理的技巧、全程的健康生活方式指引、全天候的四季调养方案、终生的健康档案记录、专注健康促进的心理支持、养生的运动指导等，从对疾病的认知、治疗方案的制定以及执行等不同方面入手，打造全进程、全方位、双向互动的新型慢病管理门诊模式。
在医院领导的重视和带领下，慢病管理门诊从两间诊室逐步扩大到半个楼层，在2017年又发展到了新大楼一整层，成立了慢病管理科，目前，在慢病管理科程兰主任、邹涛护长的带领下，科室配备了医生诊室、护士诊室、评估室、仪器检查室、宣教室、互动室等，所有配套设施一应俱全，全院有40多个病种进驻，掀起了一股慢病管理的热潮。
“慢病管理的初心是为了让患者有更好的临床疗效。”肾病科慢病管理负责人、副研究员吴一帆说，从比较完整的患者数据分析结果表明，慢病管理依从性好的慢性肾脏病患者，其累积终点事件（死亡、进入透析）发生率更低，经过统计学分析显示，慢病管理依从性好的患者进展到透析的风险比依从性不好的患者减少53%-74%。所以我们希望把这种模式推广到更多的患者中，让更多人获益。
聚焦精准智能化
“慢病管理的最终目的是提高临床疗效，改善临床结局，提高患者生活质量，让患者从管理中获益，所以我们的团队会从工作中不断总结，不断更新进步，让慢病管理技术与时俱进，走在前沿。”刘旭生说。
为了探索更加适合患者的慢病管理模式，肾病科对慢病管理流程进行了多次的精益改进，开发了一系列评估量表，对慢病管理效果进行客观的评价，寻找不足并持续改进，还致力于提升互联网参与度，与IT团队合作开发了慢病管理服务号和饮食管理小程序，与人工智能团队合作探索智能化的慢病管理模式，努力为患者提供更加精准、智能化的服务。在疫情常态化防控情况下，也能方便患者就诊问诊、线上指导其诊疗方案。
近年来围绕肾病慢病管理方向，肾病科获得了国家重点研发计划项目1项，省部级课题多项，获得专利和软著多项，出版慢病专著5部，发表慢病相关学术论文50余篇，其中SCI论文10余篇，相关系列成果“具有中医特色的慢性肾脏病管理模式的建立与推广”获得中国中西医结合学会科学技术奖二等奖。
目前肾病科长期随访患者超过6000人，中医特色慢病管理模式已经形成了规范的操作流程、诊疗方案和配套资料，撰写发布了大湾区首个慢病管理相关标准，以及两个慢病管理相关的广东省地方标准。2019年成为广东省中医药学会慢病管理培训基地，2020年成为广东省慢病专科护士培训基地，2021年成为国家卫健委能力建设和继续教育中心慢性肾脏病管理模式研究项目示范培训中心。
【链接】
广东省中医院肾病科是全国最早五家中医肾病重点专科之一，牵头全国30家中医肾病重点专科进行肾脏病重点病种慢性肾衰诊疗方案和临床路径制定，“十五”期间被评为全国唯一的中医肾病优秀重点专科，“十二五”期间被选为国家中医药管理局重点专科大组长单位之一，牵头协作组主攻病种慢性肾衰和尿血的验证研究。2008年被遴选为全国唯一的慢性肾脏病国家中医药临床研究基地，主攻慢性肾脏病的研究。2018年被选为首批国家重大疑难疾病中西医临床协作试点项目牵头单位，同年入选国家区域中医诊疗中心（华南·肾病）。
品牌专科丨肾病科：“三辨一管理” 打造慢性肾脏病防治首选地
品牌专科丨肾病科：中医药妙治肾病透析并发症
供稿：张靓雯 吴一帆 揭西娜
执行编辑：曾梦芸
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍
