治疗类风湿关节炎好的办法，高分研究类风湿关节炎早期治疗的

治疗类风湿关节炎好的办法，高分研究类风湿关节炎早期治疗的研究纳入完成2年CareRA随机对照试验，并接受3年的观察性CareRA-plus研究的早期RA患者（病程＜1年；n=252）。采用基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）、简化疾病活动指数（SDAI）等表示患者的疾病活动。根据类风湿因子/ACPA阳性、DAS28-CRP＞3.2、X线提示侵蚀，将患者分为不良预后的高风险和低风险患者。研究简介低风险不良预后的RA患者中，COBRA-Slim方案在改善疾病状态、缓解率和安全性等方面均显著优于MTX单药治疗。甲氨蝶呤（MTX）是类风湿关节炎（RA）初始治疗的核心方案。CareRA研究在早期RA患者的初始治疗中，探究MTX是否应与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）和/或糖皮质激素联合使用，以获得有效的长期疗效。研究证实，COBRA-Slim方案，即MTX联用糖皮质激素减量方案，对于随访2年的早期RA患者，是一种经济

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本研究于近期发表于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子：16.102），并得出以下关键结论：

• COBRA-Slim方案（MTX 糖皮质激素减量方案）可作为早期（病程＜1年）RA患者的最佳初始治疗选择，有助于减少糖皮质激素和生物制剂的使用；

  
  

• 高风险不良预后的RA患者中，COBRA-Slim方案和双重csDMARDs联用糖皮质激素减量方案的疗效相当；

  
  

• 低风险不良预后的RA患者中，COBRA-Slim方案在改善疾病状态、缓解率和安全性等方面均显著优于MTX单药治疗。

甲氨蝶呤（MTX）是类风湿关节炎（RA）初始治疗的核心方案。CareRA研究在早期RA患者的初始治疗中，探究MTX是否应与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）和/或糖皮质激素联合使用，以获得有效的长期疗效。研究证实，COBRA-Slim方案，即MTX联用糖皮质激素减量方案，对于随访2年的早期RA患者，是一种经济有效的治疗方案，但缺少长期疗效的数据。

为此，Stouten等开展了CareRA-plus研究，比较CareRA试验中不同治疗方案5年的疗效。该结果发表于近日发布于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子：16.102）。

研究简介

研究纳入完成2年CareRA随机对照试验，并接受3年的观察性CareRA-plus研究的早期RA患者（病程＜1年；n=252）。采用基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）、简化疾病活动指数（SDAI）等表示患者的疾病活动。根据类风湿因子/ACPA阳性、DAS28-CRP＞3.2、X线提示侵蚀，将患者分为不良预后的高风险和低风险患者。

高风险患者随机接受COBRA-Classic（MTX 柳氮磺吡啶 糖皮质激素减量方案）、COBRA-Slim（MTX 糖皮质激素减量方案）或COBRA Avant-Garde（MTX 来氟米特 糖皮质激素减量方案）治疗。

低风险患者随机接受COBRA-Slim（MTX 糖皮质激素减量方案）或升阶治疗（Tight-Step-Up；MTX单药，无激素）。

研究结果

患者疾病活动度随时间的变化

高风险患者中，治疗16周后患者的疾病活动迅速改善，并在接下来的5年中保持稳定（图1）；5年随访期间，各治疗组患者的DAS28-CRP（p=0.539）和SDAI评分（p=0.413）无显著差异。

低风险患者中，COBRA-Slim治疗组的DAS28-CRP（p<0.001）和SDAI（p=0.001）均显著低于升阶治疗组。这表明，低风险患者中，MTX联用糖皮质激素减量方案的疗效优于MTX单药治疗。

图1 高风险和低风险患者各治疗组的疾病活动随时间的变化

各治疗组达到缓解和低疾病活动状态的患者比例

5年随访期间，所有患者中，89%的患者达到低疾病活动状态（DAS28-CRP≤3.2）；74%的患者在第5年达到缓解（DAS28-CRP<2.6）。

高风险患者中，第5年，COBRA-Classic、COBRA-Slim和COBRA Avant-Garde组的缓解率分别为72%、77%和64%，组间无显著差异（p=0.403）；随时间变化的累积缓解率也无显著差异（p=0.798）。

低风险患者中，第5年，COBRA-Slim和升阶治疗组的缓解率分别为83%和82%，组间无显著差异（p=0.945）；但COBRA-Slim组随时间的累积缓解率显著高于升阶治疗组（p=0.002）。这提示，在缓解率方面，MTX联用糖皮质激素减量方案优于MTX单药治疗。

初始方案应答不佳患者的强化治疗

5年随访期间，56%的患者无需调整治疗方案，所有治疗组间的比率相当。22%的患者增用生物制剂，其余患者增用或换用csDMARDs。从随访的第2年开始，无论高风险患者还是低风险患者，各种治疗方案的累积激素用量相当（图2）。

图2 各治疗组患者糖皮质激素的累积用量

除了初始糖皮质激素减量方案，仅25%的患者口服糖皮质激素＞3个月，仅17%的患者口服糖皮质激素＞6个月。可见，在生物制剂和糖皮质激素使用有限的情况下，csDMARDs联用糖皮质激素减量方案仍可长期良好地控制疾病活动。

各治疗组的安全性

高风险患者中，COBRA-Classic、COBRA-Slim和COBRA Avant-Garde组的不良事件发生率分别为52%、64%和61%，组间无显著差异（p=0.182）。低风险患者中，COBRA-Slim组不良事件的发生率显著低于升阶治疗组（p=0.048）。由此可见，MTX联用糖皮质激素减量方案的安全性优于MTX单药治疗。

研究讨论及结论

研究表明，使用csDMARDs联用糖皮质激素减量方案可有效降低RA患者的疾病活动。5年内，89%的患者可达到低疾病活动状态；74%的患者可达到缓解，这显示了良好的长期预后。

不良预后的高风险RA患者中，COBRA-Slim方案（MTX联用糖皮质激素减量方案）和双重csDMARDs联用糖皮质激素减量方案的疗效相当。不良预后的低风险RA患者中，COBRA-Slim方案（MTX联用糖皮质激素减量方案）在改善疾病状态、缓解率和安全性等方面均显著优于MTX单药治疗。

总之，作者指出，COBRA-Slim方案可作为早期RA患者有效的初始治疗，不仅减少了糖皮质激素和生物制剂的使用，还为初始方案应答不佳的患者提供了更多的强化治疗选择。

参考文献：Stouten V Westhovens R Pazmino S et al.Five-year treat-to-target outcomes after methotrexate induction therapy with or without other csDMARDs and temporary glucocorticoids for rheumatoid arthritis in the CareRA trial[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Apr 2:annrheumdis-2020-219825.