继续教育之大量输血2（继续教育之大量输血2）

继续教育之大量输血2（继续教育之大量输血2）许多机构利用跨专业团队的知识制定了大量输血的方案。这些机构特定的协议有助于订购血液制品，并从血库快速接收。虽然这些方案因机构而异，但除了血小板和新鲜冰冻血浆（FFP）外，许多大量输血方案还侧重于提供PRBC技术大量输血需要医生、护士、实验室检测和医院血库的协调。许多医疗机构都有一个警报系统，类似于创伤时使用的警报系统，通知必要的人员可能发生或正在发生大量输血。准备准备大量输血的医疗保健专业人员应确保患者连接监护仪，并且在血液制品可用时有足够的静脉通道输送血液制品。通知血库也将有助于避免在必要的情况下延迟获得更多的血液制品。

设备

收集合适的设备是大量输血的重要组成部分。输注血液制品的通路是必须的。血液制品可以通过外周静脉导管、中心静脉导管或骨内导管输送。所有这些导管适用同样的流体原理。通过导管的流量由Hagen-Poiseuille方程描述。它与点与点之间的压力变化及半径的四次方成正比。它与导管的长度和粘度成反比。从这个方程中，我们可以得出结论，流速与导管的半径直接相关，与导管的长度成反比。在大多数接受大量输血的患者中，我们希望快速地提供血液制品。因此，直径更大、长度更短的导管将使我们获得更高的流速，更理想。大口径静脉导管（14至18G）、中心静脉导管和骨内导管应收集起来，并在必要时插入患者体内，记住少数大口径外周导管的流速可能高于某些中心导管。

其他设备，如高速输血器和血液加热装置也应收集。应收集用于经常进行血红蛋白水平、ABG、凝血、电解质、乳酸和血栓弹性图（TEGs）实验室检测的材料，以及护理点测试设备（如有）。此外，还应配备监护仪，用于连续反复评估体温、脉搏血氧饱和度、血压和心率。

人员

大量输血需要医生、护士、实验室检测和医院血库的协调。许多医疗机构都有一个警报系统，类似于创伤时使用的警报系统，通知必要的人员可能发生或正在发生大量输血。

准备

准备大量输血的医疗保健专业人员应确保患者连接监护仪，并且在血液制品可用时有足够的静脉通道输送血液制品。通知血库也将有助于避免在必要的情况下延迟获得更多的血液制品。

技术

许多机构利用跨专业团队的知识制定了大量输血的方案。这些机构特定的协议有助于订购血液制品，并从血库快速接收。虽然这些方案因机构而异，但除了血小板和新鲜冰冻血浆（FFP）外，许多大量输血方案还侧重于提供PRBC

虽然对普通人来说不可行，但医学和军事经验的有力证据表明，当新鲜全血输注到创伤患者身上时，会产生积极的结果。这就产生了在大量输血过程中模拟全血的概念，通过输注包装红细胞（PRBC）、血小板和新鲜冰冻血浆（FFP），新鲜冰冻血浆提供凝血因子。在大量输血的情况下，这三种成分的最佳配比仍存在争议。许多专家主张FFP、血小板和PRBC的比例为1:1:1。血小板和FFP的比率较低，但没有证据表明其低劣，创伤中心的绝大多数大量输血方案都以血浆与PRBCs的比率较低为目标（在一项MTP研究中，80%的创伤中心血浆与红细胞的比率大于1:2）。冷沉淀、纤维蛋白原浓缩物和重组VIIIa因子的使用结果不一。

来自军方的强有力的证据表明，使用氨甲环酸（TXA）可以减少战伤患者的凝血障碍，提高生存率，进一步的证据表明，在平民出血创伤患者中添加TXA可以减少死亡。TXA通过抑制纤维蛋白溶解或血凝块分解起作用。鉴于其良好的安全性和压倒性的积极成果，它已被纳入许多大量输血方案

大量输血情况下的复苏目标包括：

平均动脉压（MAP）为60至65毫米汞柱

血红蛋白7至9 g/dL

INR小于1.5

纤维蛋白原大于1.5至2 g/L

血小板大于50倍10/L

pH值7.35至7.45

核心温度高于35 C

难题

大量输血的潜在并发症包括代谢性碱中毒、低钙血症、低温和高钾血症。当输血超过5单位时，超过50%的患者出现非致命性并发症。

代谢性碱中毒和低钙血症是由柠檬酸钠和柠檬酸引起的，柠檬酸钠和柠檬酸被添加到血液制品中以防止凝血。随着柠檬酸盐的代谢，每单位血液可产生总共23毫克当量的碳酸氢盐。如果肾脏不能排出过量的碳酸氢盐，这可能导致代谢性碱中毒。此外，碱中毒可导致低钾血症，因为氢离子通过H /K 转运体移出细胞以补偿碱中毒。柠檬酸盐也能结合游离钙，从而导致显著的游离低钙血症。它通常不影响与白蛋白结合的钙。严重的低钙血症可导致感觉异常和心律失常。

输注血液制品也会导致体温过低。血液制品储存在4摄氏度。快速输注冷血会导致核心体温降低。考虑到这一人群已经易患低温，这会进一步恶化凝血疾病，许多快速输液器也有加温器，以减少大量输血时发生低温的风险。高钾血症也是一种可能的并发症，因为长期储存期间血液中的钾含量会增加。通常只有当血液制品长期储存并通过中央通道高速输注时才会出现这种情况。

此外，输血的传统并发症，特别是输血相关的急性肺损伤（TRALI）和输血相关的循环超负荷（TACO）会随着大量输血而发生。虽然人们对TRALI的发病机制知之甚少，但TRALI的发病率随着血液制品数量的增加而增加。低氧血症的快速发作表明输血后6小时内发生了TRALI。临床上，患者与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者非常相似，PaP2/FiO2低于300毫米汞柱，胸部x线片显示双侧浸润，无收缩性心力衰竭迹象。过度输血也可以看到TACO。

临床意义

大量输血是抢救大量急性失血患者生命的重要措施。大量输血已被用于许多临床环境，包括产科、胃肠科、创伤和手术室。虽然所有病例出血的病因不同，但大量输血的原则是相同的。然而，大量输血可能会有严重的并发症，应保留给血液动力学不稳定的患者，作为最终治疗的桥梁。

提高医疗团队成果

今天，所有医护人员都应该非常熟悉医疗机构在输血前进行检查和交叉检查的政策。这是强制性的，适用于配制血液的实验室技术人员、从血库接收血液的护士和输血的护士；简言之，跨专业医疗团队的所有成员。目的是防止对血液的不良反应。在给药前，所有患者都必须接受关于潜在不良反应的教育。此外，护士必须告诉患者在出现发烧、头痛、皮疹或呼吸困难时通知她或他。护士还应意识到，接受血液的患者中有10-15%会发生非溶血性发热反应，因此，在何时继续输血和何时停止输血时，需要有良好的临床判断。如果出现不良反应，护士应立即停止输血，打电话给医生，并将血液连同所有管子送回实验室。每一步都要小心，因为输血的并发症确实有可能导致患者死亡。]这就是为什么跨专业方法是必要的，这样这个策略只在必要时使用，在使用时得到最佳管理 [第5级]

结果

一般来说，当大量输血时，尤其是在创伤情况下，并发症的可能性很高。一些研究表明，不应超过20-30单位的血液，以避免并发症。总的来说，大多数研究表明，这种输血不会导致患者存活，但事实上，与许多不良事件有关。（V级）