现代康复和传统康复（远程康复应用于卒中后功能康复有效性的系统评价再评价）
现代康复和传统康复（远程康复应用于卒中后功能康复有效性的系统评价再评价）（1）重复发表的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）单纯的质量评价或方法学研究；（4）会议摘要、评论；（5）纳入研究的研究对象存在混合病因（如创伤性脑损伤和脑卒中）；（6）纳入研究的干预措施包含TR，但并未将TR作为主要疗法；（7）非中、英文研究。（1）主要结局指标：日常生活活动能力、上肢或下肢运动功能、平衡功能、生活质量、抑郁症状、言语功能、步行功能等。（2）次要结局指标：照顾者压力指数、成本效益、可行性、用户满意度、不良事件发生率等。所有与TR应用于卒中后康复相关的系统评价/Meta分析。经电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊为脑出血或脑梗死，符合脑卒中诊断标准，性别、年龄、病程、种族、籍贯和国籍不限。干预组采取TR干预，即利用电话、视频会议、家庭信息设备、电子邮件、在线聊天程序、虚拟现实、远程机械臂、机器人、传感器等实现跨越地区的康复医疗服务，可辅以常规康复治疗；对
本文引用：李琪 李瑞青 高静 苏凯奇 冯晓东. 远程康复应用于卒中后功能康复有效性的系统评价再评价[J]. 中国全科医学 2022 25(13): 1659-1666. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0156
Qi LI Ruiqing LI Jing GAO Kaiqi SU Xiaodong FENG. Effectiveness of Telerehabilitation Applied to Functional Recovery after Stroke: an Overview of systematic Reviews[J]. Chinese General Practice 2022 25(13): 1659-1666. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0156
脑卒中是世界范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一[1]。为了最大限度地使自身的肢体、语言、认知等功能得以恢复，诸多脑卒中患者需要经历一个漫长、枯燥而又艰苦的康复过程[2]。并且，随着我国人口总量的持续增长和老龄化程度的日益加深、脑卒中相关危险因素（如高血压）流行日益严重，再加上医院康复资源的匮乏及新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等全球性公共卫生事件的发生，脑卒中将进一步加大我国公共卫生系统的压力，并给社会经济发展带来沉重负担[3]，这也提示政策制定者和医疗保健提供者，迫切需要对脑卒中管理模式和康复服务模式进行创新。
近年来，随着信息技术（information technology，IT）的发展，较多研究致力于探索新的IT工具及其设计的可行性和有效性[4 5]，其中远程康复（telerehabilitation，TR）作为一种极具发展前景的康复治疗手段，是应对COVID-19或未来可能发生的其他传染病危机的现实选择[6]。TR不仅能够满足患者在时间（出院后）和空间（从医院到患者家中）上的连续性康复需求、提高康复治疗的频率和强度，同时还可以让患者在舒适、熟悉的环境中接受个性化的康复治疗、需求和进展情况的监测与评估，潜在地激发患者的内在动力，提高其康复训练的依从性，降低服务成本[7]，提升患者对康复治疗的满意度[8 9]。目前，已有较多系统评价分析了TR在促进卒中后患者功能康复方面的有效性和安全性，但事实上TR治疗应用于卒中后康复的时间相对较短[10]，且相关研究在范围、方法和质量上也各不相同。系统评价再评价是基于相同或相似的干预措施综合高质量证据的一种新方法，可支持在更广泛的概念中总结治疗效果[11]。因此，本研究拟对TR应用于卒中后功能康复方面的系统评价/Meta分析进行全面的再评价，评估其方法学质量和证据质量，更新有关TR治疗有效性的证据基础，以期为临床医生、政策制定者和患者提供参考依据，为未来TR研究的选题与设计提供一定的借鉴。
1 资料与方法1.1 纳入与排除标准1.1.1 研究类型所有与TR应用于卒中后康复相关的系统评价/Meta分析。
1.1.2 研究对象经电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊为脑出血或脑梗死，符合脑卒中诊断标准，性别、年龄、病程、种族、籍贯和国籍不限。
1.1.3 干预措施干预组采取TR干预，即利用电话、视频会议、家庭信息设备、电子邮件、在线聊天程序、虚拟现实、远程机械臂、机器人、传感器等实现跨越地区的康复医疗服务，可辅以常规康复治疗；对照组采取常规康复治疗、常规护理或空白对照。
1.1.4 结局指标（1）主要结局指标：日常生活活动能力、上肢或下肢运动功能、平衡功能、生活质量、抑郁症状、言语功能、步行功能等。（2）次要结局指标：照顾者压力指数、成本效益、可行性、用户满意度、不良事件发生率等。
1.1.5 排除标准（1）重复发表的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）单纯的质量评价或方法学研究；（4）会议摘要、评论；（5）纳入研究的研究对象存在混合病因（如创伤性脑损伤和脑卒中）；（6）纳入研究的干预措施包含TR，但并未将TR作为主要疗法；（7）非中、英文研究。
1.2 文献检索策略于2021年8月，以telemedicine、remote rehabilitation、telerehabilitation、telerehab、telehealth、telestroke，stroke、apoplexy、brain vascular accidents、brain ischemia、cerebral infaRCTion、hemorrhage，systematic review、meta-analysis、meta analyses作为英文检索词，以远程医疗、远程康复，中风、脑卒中、脑血管意外、脑梗死、脑出血，荟萃分析、系统评价、Meta分析作为中文检索词，计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国知网和中国生物医学文献数据库，获取有关TR应用于卒中后功能康复方面的系统评价/Meta分析，检索时限均为建库至2021年8月。检索策略采取主题词与自由词相结合的方式。以PubMed为例，具体检索策略：
#1 "telerehabilitation"[Mesh]
#2 "telemedicine"[Title/Abstract]OR "remote rehabilitation"[Title/Abstract]OR "telerehab"[Title/Abstract] OR "telehealth"[Title/Abstract]OR "telestroke"[Title/Abstract]
#3 #1 OR #2
#4 "stroke"[Mesh]
#5 "apoplexy"[Title/Abstract]OR "brain vascular accidents"[Title/Abstract]OR "brain ischemia"[Title/Abstract]OR "cerebral infarction"[Title/Abstract]OR "hemorrhage"[Title/Abstract]
#6 #4 OR #5
#7 "meta-analysis"[Publication Type]OR "Metaanalysis as Topic"[Mesh]
#8 "systematic review"[Title/Abstract]OR "meta analysis"[Title/Abstract]OR "meta analyses"[Title/Abstract]
#9 #7 OR #8
#10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文献筛选与资料提取由两位研究员根据纳入与排除标准，独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若有争议，则咨询第3方协助判断。筛选文献时首先阅读文章题目、摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读可能符合纳入标准研究的全文，以确定最终是否纳入。提取资料包括：（1）第一作者、发表年份、国家，以及纳入研究的类型、纳入研究的数量、研究对象数量、具体干预措施、结局指标、方法学质量评估工具、基金支持情况、结局指标分析结果；（2）方法学质量和证据质量评价的关键要素。
1.4 方法学质量和证据质量评价由两位研究员独立采用AMSTAR 2量表和GRADE系统对纳入的系统评价/Meta分析进行方法学质量评价和证据质量评价，如遇分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。AMSTAR 2量表[12]为AMSTAR量表的修订版本，共包含16个条目，其中7个为关键条目（可根据实际情况自行调整）。根据对评价标准的满足程度，对每个条目做出"是""部分是""否"的回答。AMSTAR 2量表将系统评价/Meta分析的方法学质量分为4个等级：若≤1个非关键条目存在缺陷，则方法学质量为"高"；若>1个非关键条目存在缺陷，则方法学质量为"中"；若1个关键条目存在缺陷，伴或不伴非关键条目存在缺陷，则方法学质量为"低"；若>1个关键条目存在缺陷，伴或不伴非关键条目存在缺陷，则方法学质量为"极低"。单个条目报告率≤50%，则认为该条目存在报告信息缺失，报告率=〔（条目完全报告研究数 部分报告研究数）/纳入研究总数〕×100%。
GRADE系统先将随机对照试验视为"高"质量证据、观察性研究视为"低"质量证据，然后根据研究的局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5个因素给予降级，或依据研究结果的效应大和具有一致性2个因素给予升级；将证据质量划分为"高""中""低""极低"4个级别[13]。
1.5 统计学方法采用描述性分析法，对TR应用于卒中后功能康复的有效性进行分析。
2 结果2.1 文献筛选流程及结果初检获得研究133项，经去重后剩余研究52项，通过阅读题目和摘要剔除研究23项，进一步阅读全文剔除研究19项，最终纳入10项[14 15 16 17 18 19 20 21 22 23]符合标准的系统评价/Meta分析。文献筛选流程见图1。
10项研究中，7项[14 15 16 17 18 19 20]为英文研究，3项[21 22 23]为中文研究；2项[14 18]为Cochrane系统评价，1项[19]为系统性综述；7项[15 16 17 20 21 22 23]进行了Meta分析的研究发表于2013—2021年；纳入原始研究的类型包括随机对照试验（RCT）和非随机对照试验（non-RCT）；纳入原始研究的数量为5~22项；样本量为132~1 937例；干预组干预措施以TR为主，TR主要基于电话、视频会议、家庭信息设备、电子邮件、在线聊天、在线资源室、在线视频监控或机器人辅助、虚拟和增强现实实现；所采用的方法学质量评价工具方面，6项[14 16 17 18 21 22]研究为Cochrane偏倚风险评估工具，1项[15]研究为Furlan法系统评价指南，1项[23]研究为Jadad量表，1项[19]研究为由麦克马斯特大学开发的定量研究关键审查工具，1项[20]研究为Cochrane协作网随机对照试验偏倚风险评估工具2.0（RoB 2.0）和非随机干预性研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）。纳入文献的基本特征具体见表1。
2.3 纳入研究的方法学质量评价纳入的10项研究中，2项[14 18]为高质量研究，3项[15 19 20]为低质量研究，5项[16 17 21 22 23]为极低质量研究。仅5项[14 15 18 19 20]研究提前报告了研究方案；仅2项[14 18]研究提供了完整的研究排除清单且对排除理由予以了充分描述；未有研究说明纳入原始研究的资金来源；由于纳入原始研究数量较少，6项[16 17 21 22 23]研究未采用漏斗图、Begg's检验和Egger's检验进行发表偏倚评价。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。
2.4 纳入研究的证据质量评价10项系统评价/Meta分析涉及的7种结局指标、41个证据体中，8个GRADE分级为中级，23个GRADE分级为低级，10个GRADE分级为极低级。纳入研究的证据质量评价结果见表3。
2.5 TR应用于卒中后功能康复的有效性2.5.1 日常生活活动能力9项[14 15 16 17 18 19 21 22 23]研究报道了TR对卒中患者日常生活活动能力的干预效果，结果显示采用TR干预后患者的日常生活活动能力均有所改善。LAVER等[14]依据对照组干预方式进行亚组分析，发现TR对卒中患者日常生活活动能力的影响与"面对面"康复治疗或常规护理相比无明显差异，这与其早期研究的结果相一致[18]。TCHERO等[16]同样认为，TR组患者的日常生活活动能力恢复情况与常规护理组相当。RINTALA等[15]考虑到TR干预技术的异质性可能导致研究结果出现差异，将技术类型（在线视频监控/电话/视频治疗指导）作为分组依据进行亚组分析，结果显示不同类型TR与传统康复相比在改善脑卒中患者日常生活能力方面无明显差异。但何贤英等[21]的Meta分析发现，在提高脑卒中患者的日常生活活动能力水平方面，与传统康复相比，基于视频会议的TR效果更佳，而基于虚拟现实、机器人等技术的TR模式则无明显差异。此外，CHEN等[17]的Meta分析结果显示，干预持续时间的长短及干预是否基于虚拟现实技术均未对TR的干预效果产生明显的影响，TR与传统康复对脑卒中患者日常生活活动能力水平的影响基本相同。许彬等[23]也发现，无论干预周期是否>8周，在TR与传统康复治疗模式下脑卒中患者日常生活活动能力并未表现出明显的差异。相反地，张小艳等[22]的Meta分析结果却显示，尽管家庭TR与传统康复相比在短期内并未明显提高脑卒中患者的日常生活活动能力，但若将干预时间延长至1~2年，家庭TR的优势明显。
2.5.2 运动功能9项[14 15 16 17 18 19 21 22 23]研究主要从整体活动能力、上肢运动功能和下肢运动功能3个方面分析了TR对卒中患者运动功能的影响，结果显示TR干预可以促进患者运动功能改善。其中8项[14 15 16 18 19 21 22 23]研究分析了TR对脑卒中患者整体活动能力的干预效果：LAVER等[14 18]的Meta分析结果显示与常规护理相比，通过电话对脑卒中患者进行的为期6个月的TR管理并未明显提高其整体活动能力；TCHERO等[16]以移动能力为切入点评估了TR对脑卒中患者全身运动功能的影响，发现TR组在脑卒中影响量表（移动领域）评分上与对照组相比无明显差异；另有3项[21 22 23]Meta分析将采用Fugl-Meyer运动评分量表评价患者运动功能研究的数据进行了合并分析，其中2项[22 23]Meta分析结果显示，TR技术在改善卒中患者运动功能方面与传统康复技术相比，差异无统计学意义，但1项[21]研究认为基于视频会议的TR在改善卒中患者运动功能方面具有更好的效果。8项[14 15 16 17 18 21 22 23]系统评价/Meta分析将采用Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表或手臂动作调查测试评价脑卒中患者上肢运动功能研究的数据进行了合并分析，结果显示除1项[21]研究发现基于虚拟现实、机器人等技术的TR干预对脑卒中患者上肢运动功能的改善效果更佳外，其余研究的结果均表明TR对脑卒中患者上肢功能的影响与传统康复或常规护理相比无明显差异。仅1项[15]研究报道了TR对脑卒中患者下肢运动功能的干预效果，描述性分析结果表明，与常规护理相比，远程指导脑卒中患者进行体育锻炼（如平衡和步态相关训练）未能明显改善其下肢运动功能。
2.5.3 平衡功能7项[14 15 16 17 21 22 23]研究对采用Berg平衡功能量表评定卒中患者平衡功能研究的数据进行了合并分析，以探讨TR对卒中患者平衡功能的影响，Meta分析结果显示，TR治疗在促进卒中患者平衡能力提升方面与"面对面"康复治疗、标准化康复护理/家庭锻炼计划相比，无明显差异。且何贤英等[21]的研究结果表明，无论是利用视频会议还是虚拟现实、机器人技术等实现TR，TR组患者与传统康复组患者平衡功能的改善程度无明显差异。但APPLEBY等[19]的描述性分析结果显示，在纳入的3项RCT中，与TR相比，常规护理对卒中患者平衡功能的改善效果更明显。
2.5.4 生活质量5项[14 16 17 18 22]研究报道了TR对卒中患者生活质量的影响，其中1项[14]研究进行了Meta分析；结果均表明TR组与常规护理组健康相关生活质量改善程度无明显差异。
2.5.5 抑郁症状1项[14]研究报道了TR对卒中患者抑郁症状的影响，共纳入7项RCT，其中除1项RCT发现，TR对卒中患者抑郁症状的影响与常规护理相比无明显差异外，其余6项RCT的结果均显示，与常规护理相比，TR治疗对卒中患者抑郁症状的改善程度较小。
2.5.6 言语功能2项[14 20]研究报道了TR对卒中患者言语功能的影响，1项[14]Meta分析的结果显示卒中后语言障碍患者经TR或"面对面"康复治疗后，西方失语症成套测试和认知语言快速测试得分均有所改善，但TR组患者言语功能改善效果与"面对面"康复治疗组患者相比无明显差异。1项[14]研究发现，TR和"面对面"言语治疗在改善卒中患者听觉理解能力、命名准确性、西方失语症成套测试失语商、概括能力、交流功能方面具有同等效果。
2.5.7 步行功能1项[15]研究报道了TR对卒中患者步行功能的影响，描述性分析结果表明，采用在线视频监测和智能手机进行TR干预后，TR组患者步行功能恢复情况与常规护理组相比，无明显差异，但与接受跑步机训练或于休闲中心接受运动训练的患者相比，接受TR训练的患者步行功能恢复较差。
2.5.8 其他结局指标2项[17 22]研究报道了TR对照顾者压力水平的影响，结果显示TR治疗与传统康复治疗相比，在改善脑卒中患者照顾者压力水平方面，差异无统计学意义。此外，6项[14 16 17 18 19 23]研究描述性分析了实施TR干预后患者的满意度情况，结果显示TR组患者的满意度水平与传统康复组相比无明显差异/高于传统康复组。关于成本效益，1项[24]RCT的结果显示，TR项目的成本比具有同等疗效的康复项目低654美元。目前，暂未发现与TR相关的严重不良事件。
3 讨论3.1 TR干预对卒中患者的有效性及存在问题TR作为一种新兴的康复服务提供模式，具有明显的优势，其不仅为交通困难、康复资源匮乏地区及行动严重受限的卒中患者提供了接受康复治疗的机会，还有助于保障康复治疗的连续性，促进了康复医疗服务体系的健全与完善。同时TR可使患者正常参与家庭和社会生活，有助于降低患者因社会隔离而出现功能状态恶化、罹患抑郁症的可能性[2]。
本研究通过对关于TR应用于卒中后功能康复有效性的系统评价/Meta分析进行系统地回顾与分析，发现TR在促进卒中患者日常生活活动能力、运动功能、生活质量、抑郁症状、言语功能等改善方面，与"面对面"康复治疗或常规护理具有同等疗效，甚至部分研究发现与传统康复治疗相比，基于视频会议或VR、机器人技术的TR治疗（或将TR干预时间延长）可使脑卒中患者日常生活活动能力、运动功能得到明显改善。一方面，这可能与TR所具有的高度连续性和灵活性提高了脑卒中患者参与院外康复治疗的主动性、积极性和依从性有关；另一方面，可能与TR可引起大脑半球间功能连通性变化，并有助于增强大脑可塑性、促进神经功能恢复有关[25 26]。对平衡和步行能力的影响上，有研究发现，TR对卒中患者平衡能力的改善程度劣于常规护理，且与接受跑步机训练或于休闲中心接受运动训练的患者相比，TR患者的步行能力也较差，这可能是由于TR训练强度不足造成的。也可能意味着对于促进脑卒中患者平衡和步行能力的恢复而言，"面对面"康复才是理想模式，其更能为患者提供安全保障并有助于最大化地满足患者多层次、多样化的康复需求，研究者需要进一步验证TR对"面对面"康复是否具有补充作用或替代作用。此外，加拿大依托美国心脏病与脑卒中基金会开展的"脑卒中远程康复计划"系列研究得出的结果也与本研究的结果相一致，其同样发现TR治疗应用于卒中后功能康复的有效性与传统"面对面"康复治疗相比，无明显差异[27]。目前，TR在临床实践中推广应用的速度较为缓慢，该领域也仍然存在许多亟待解决的突出问题（如TR实施需要配备的基础设施和专用资源，TR技术的可接受性、可用性，TR成本效益、数据保护等）[28]，且现有TR相关的干预性研究在研究方案（干预技术的选择、干预强度、持续时间与频率等）的设计上存在较大的差异，而这些因素均导致不同原始研究、二次研究（系统评价/Meta分析）的效应量之间有明显的异质性。本研究仅采用描述性分析对纳入研究进行了分析，且纳入研究的方法学质量普遍偏低，因此需谨慎看待本研究的结果。
3.2 TR应用于卒中后功能康复有效性的系统评价/Meta分析的方法学质量有待于提高AMSTAR 2质量评价结果显示纳入的10项系统评价/Meta分析方法学质量偏低，条目2、7、10、15存在报告信息缺失。对下一步研究的建议：（1）为降低系统评价/Meta分析的偏倚风险，加强分析的严谨性和规范性，应基于现有平台对系统评价/Meta分析进行注册，并将计划方案公开；（2）为避免研究者在筛选、纳入研究时受自身的倾向性影响，研究者应列出排除文献清单并对排除理由进行充分阐释；（3）考虑到商业赞助对研究者开展研究的影响，研究者应注明研究的经费来源；（4）考虑到由不同研究者制定并实施的干预策略在干预技术选择、干预强度、持续时间、频率上存在着明显的差异，这也导致不同的研究之间存在异质性，为保证结果的真实性和可靠程度，研究者须选用合适的效应量和统计分析模型对数据进行合并，并对存在的异质性予以矫正并做出令人满意的解释；（5）当同时存在不同偏倚风险的研究时，研究者应通过亚组分析、敏感性分析等方法分析偏倚风险对合并效应量的影响。
3.3 TR应用于卒中后功能康复有效性的系统评价/Meta分析的证据强度偏低尽管从现有系统评价/Meta分析的主要结论来看，TR应用于卒中后功能康复的疗效与"面对面"康复治疗或常规护理相比并无明显差异，但根据GRADE系统对单个结局指标的证据质量进行评价时，则发现"日常生活活动能力""平衡功能"2个结局指标的证据质量为"极低"至"中"，"生活质量""抑郁症状"2个结局指标的证据质量为"中"，"运动功能""言语功能"2个结局指标的证据水平为"极低"至"低"，这也提示TR的真实临床疗效可能与预期效应之间存在差异。其主要原因是10项系统评价/Meta分析纳入的原始研究未对随机方法、盲法、分配隐藏及选择性报告等方面的内容进行（清楚地）描述导致设计方案的偏倚风险较高；次要原因为因纳入研究间异质性较大、样本量未达到最优标准、纳入研究数量不足等因素致使证据体质量评级遭降级（导致降级的因素主要为一致性、精确性和发表偏倚）。以上分析表明，目前诸多研究存在方案设计不严谨、分析不全面等缺陷，且有关TR技术在脑卒中后神经功能康复中的应用研究较少，研究样本量也不足，因此未来需要更多开展更多高质量的原始研究，尤其是高质量的随机对照试验，来为TR的推广提供更好的证据支持。
3.4 对未来研究的启示TR领域的研究正在迅速增加，其具有巨大的发展潜力。本研究结果显示，TR可作为"面对面"康复治疗或常规护理的替代或补充疗法。目前，国内有关TR应用于卒中后功能恢复的临床研究仍较为缺乏。现有研究多侧重于探讨TR对卒中后患者肢体运动功能的影响，大多数研究仅利用评价标准主观性较强的量表评定TR对促进卒中后患者功能恢复的临床效果，缺乏对生理指标、生化指标、免疫学指标、生物标志物（如表面肌电图、体感诱发电位、认知性电位P300、磁共振影响标志物及与机体神经损伤与修复相关的免疫学检测指标、实验室检查指标等）的观察，并且少有研究者探讨"通信/计算机技术"（如电话、视频会议）与"远程感知与控制/虚拟现实技术"（如可穿戴传感器、康复机器人）联合应用于脑卒中患者TR治疗的可接受性和可用性等。未来一方面应鼓励研究者在开展TR相关的干预性研究时加强对客观生理指标、影像学生物标志物的关注程度，以更为客观、全面深入地探究TR对卒中后患者功能康复的影响及其机制；另一方面需要完善设计方案，扩大样本量，控制偏倚风险，以确保充足的高质量随机对照试验的出现，进而为科学、规范的高质量系统评价的开展奠定基础，并为推进研究成果的临床转化提供科学依据。
3.5 本研究存在的局限性（1）本研究仅纳入了中、英文文献，可能遗漏了部分以其他语言为媒介的研究；（2）由于纳入研究间存在明显的异质性，故本研究未能对效应量进行合并分析；（3）TR模式在我国尚处于探索阶段，许多有关TR应用于卒中后功能康复的临床研究仍处于探索阶段，尚未被纳入系统评价/Meta分析，这可能会对研究结果产生一定的影响。
本文无利益冲突。
本文表格略
参考文献略
远程康复应用于卒中后功能康复有效性的系统评价再评价
