怎么知道长效胰岛素要调整剂量（6个问题快速掌握）
怎么知道长效胰岛素要调整剂量（6个问题快速掌握）根据患者的饮食习惯，行个体化建议：临床问题一：注射时间是否需要固定？➤药物成分：70%德谷胰岛素 30%门冬胰岛素，可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素。➤降糖特点：与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素制剂可更好地降低T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c），且不增加低血糖发生风险。➤适应证：用于治疗成人T2DM患者，包括老年和肝、肾功能不全的T2DM患者，方法为随主餐每日1或2次注射。
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2021年4月，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》于《中华糖尿病杂志》发布，同时也正式迎来了双胰岛素类似物的首次亮相。鉴于此类药物于我国上市时间不久（2019年5月获批上市，目前仅有德谷门冬双胰岛素制剂），临床使用时间尚短，本文以最新指南/共识为依据，汇总了当前临床应用有关建议。
图1 2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径（2020CDS指南）
“德谷门冬双胰岛素制剂”的药物组分及降糖特点
➤药物成分：70%德谷胰岛素 30%门冬胰岛素，可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素。
➤降糖特点：与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素制剂可更好地降低T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c），且不增加低血糖发生风险。
➤适应证：用于治疗成人T2DM患者，包括老年和肝、肾功能不全的T2DM患者，方法为随主餐每日1或2次注射。
临床问题一：注射时间是否需要固定？
根据患者的饮食习惯，行个体化建议：
1.德谷门冬双胰岛素制剂（IDegAsp）可随主餐灵活给药（碳水化合物摄入量和餐后血糖水平共同作为判定主餐的参考因素），但以规律用药为佳。
2.对于依从性较差、生活不规律的患者，可建议其采用相对固定主餐来尽量维持血糖的平稳，减少波动，并同时提高对治疗的依从性。
临床问题二：遗漏注射如何处理？
原则上，治疗过程中应尽量避免遗漏注射：
➤若忘记给药，建议在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案。
➤对于每日只有一次主餐或遗漏注射后当天无主餐（如遗漏了晚餐前注射）的患者，可在第二天按原治疗计划给药，不得为了弥补遗漏剂量而额外给药
临床问题三：每日1次的治疗方案适用于哪些患者？
适用人群：（1）T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c≥7.0%；（2）对于已使用基础胰岛素或预混胰岛素每日1次治疗的患者，若血糖仍控制不达标且频繁出现低血糖或患者不希望增加每日注射次数或需灵活注射时间
使用剂量和滴定方案：
（1）从10 U或0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，肥胖或HbA1c＞8.0%的患者可选择更高剂量起始。
（2）起始后主要根据空腹血糖水平，调整给药剂量直至空腹血糖达标。由于德谷胰岛素每日注射后达到稳态需要48~72 h，因此在未达到稳态之前不建议进行剂量调整。
（3）如果患者的体力活动增多、常规饮食改变或伴随其他疾病，则需要相应调整剂量。
（4）推荐使用2-0-2简易调节方案进行IDegAsp剂量调节，即未达到目标空腹血糖增加2 U、达到目标则剂量不变、低于目标值则减少2 U。
（5）在临床实践中，可将空腹血糖值4.4~7.0 mmol/L设置为常规控制目标范围，并根据患者的具体情况个体化处理。
临床问题四：每日2次的治疗方案适用于哪些患者？
根据患者的个体需求、每餐的碳水化合物含量、空腹血糖水平和每餐的餐后血糖增幅确定每日2次的IDegAsp治疗方案。适用人群具体包括（可滑动）：
（1）对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗；
（2）基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，且患者出现≥2餐餐后血糖升高；
（3）采用每日1或2次的预混胰岛素治疗，血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖；
（4）每日1次的IDegAsp治疗日剂量达到0.5 U/kg或30~40U，餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑拆分为每日2次注射；
（5）基础胰岛素联合2~3针餐时胰岛素治疗且血糖控制平稳时，在了解患者β细胞功能和治疗意愿的前提下可转为每日2次IDegAsp治疗，可以减少注射次数。
使用剂量和滴定方案：
➤每日2次IDegAsp的给药时间应随两个主餐注射。
➤两主餐的选择可基于患者个体化需求，而多数患者选择早、晚餐前注射。
➤每日2次IDegAsp治疗的患者根据两主餐前血糖水平，每周调整给药剂量直至餐前血糖达标。
➤每日2次IDegAsp的起始剂量、具体的剂量滴定方案和自我血糖监测同每日1次IDegAsp方案。
临床问题五：IDegAsp能否与其他降糖药物联用？
可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用。
在IDegAsp治疗过程中，若空腹血糖水平满意、但HbA1c和餐后血糖仍未达标，可添加降低餐后血糖的口服降糖药或餐前注射餐时胰岛素，或建议患者适当减少该膳食中的碳水化合物摄入量。
特别注意：
➤在使用IDegAsp的基础上需联用钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂时，IDegAsp剂量应降低10%~20%；
➤与吡格列酮联用时，如果出现心力衰竭、严重水肿和骨折应停用吡格列酮；
➤当使用每日1次的IDegAsp治疗时，如需与磺脲类药物联用，可适当减少磺脲类药物的剂量，二者不能在同餐给药；
➤当使用每日2次的IDegAsp治疗时，不建议与胰岛素促泌剂联用。
临床问题六：IDegAsp于特殊人群的使用
1.肝、肾功能不全患者
可用于肝、肾功能损害的T2DM患者.
但对于此类患者应注意：（1）应强化血糖监测，并根据个体情况调整剂量；（2）为避免低血糖发生，建议降低剂量并维持较高的目标空腹血糖水平；（3）对于接受透析的患者，考虑到透析的方式和频率，使用应更为谨慎。
2.老年患者
可用于年龄≥65岁的T2DM患者。使用时应加强血糖监测，并根据个体情况调整胰岛素剂量。
3.妊娠糖尿病以及儿童糖尿病患者
目前尚未在中国患者中获批适应证。
4.不推荐以下情况使用
胰岛素泵、肌肉内注射、静脉注射。
参考资料：
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志 2021 13(4): 315-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
[2]朱大龙 赵维纲 匡洪宇 等.德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志 2021 13(7):695-701.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210506-00247.
