acei和arb的使用和注意事项（长期应用ACEI无改善）

acei和arb的使用和注意事项（长期应用ACEI无改善）真实病例见证ARNI替代ACEIPARADIGM-HF研究结果表明，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低主要终点（心血管死亡和心衰住院）、心血管死亡、心衰住院、全因死亡的风险分别达20%、20%、21%、16%，延缓疾病进展并改善生活质量，且具有良好的安全性，因而得到国内外多项指南的I类推荐。长期使用ACEI，应警惕这一现象！血管紧张素Ⅱ的逃逸现象，是指部分人体内存在另一种高度特异性的血管紧张素转换酶chymase，一 种糜蛋白酶样丝氨酸蛋白酶 ，作用于血管紧张素Ⅰ的羧基末端 His-Leu，使之转换成 血管紧张素Ⅱ，从而导致血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗效果不佳的现象。对于长期应用ACEI治疗然而效果不佳的慢性心衰患者，应该如何优化治疗方案？PARADIGM-HF试验的结果为医患提供了一项新的选择，即新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制

国内外心力衰竭指南，陆续推荐慢性射血分数下降的心衰患者使用抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂替代血管紧张转换酶抑制剂/血管紧张素II受体抑制剂，以进一步降低发病率和死亡率。

点评专家

季晓平教授

季晓平教授，主任医师，博士生导师，山东大学齐鲁医院心内科副主任，山东省医学会心血管病学分会主任委员，中国医师协会心血管病学委员会全国委员，中国医师协会肿瘤心脏病分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师学会心脏重症分会常委；中国医师学会双心专家委员会常委，国家食品药品监督总局新药评审专家，国家自然基金评审专家，多家杂志编委及审稿人。承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国家自然等课题，发表论文三百余篇。

长期使用ACEI，应警惕这一现象！

血管紧张素Ⅱ的逃逸现象，是指部分人体内存在另一种高度特异性的血管紧张素转换酶chymase，一 种糜蛋白酶样丝氨酸蛋白酶 ，作用于血管紧张素Ⅰ的羧基末端 His-Leu，使之转换成 血管紧张素Ⅱ，从而导致血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗效果不佳的现象。

对于长期应用ACEI治疗然而效果不佳的慢性心衰患者，应该如何优化治疗方案？PARADIGM-HF试验的结果为医患提供了一项新的选择，即新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物，沙库巴曲缬沙坦钠片。

PARADIGM-HF研究结果表明，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低主要终点（心血管死亡和心衰住院）、心血管死亡、心衰住院、全因死亡的风险分别达20%、20%、21%、16%，延缓疾病进展并改善生活质量，且具有良好的安全性，因而得到国内外多项指南的I类推荐。

真实病例见证ARNI替代ACEI

的优化心衰治疗方案

病例

（本病例由北部战区总医院李娜医生提供）

病例介绍：

患者男，46岁，因“反复胸痛14年，再发1周”于2018年8月17日收治入院。

现病史：

患者14年来，因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”反复、多次住院，近1周，患者无明显诱因下再发胸痛，伴颈部紧缩感，每次持续3~5分钟。

既往史：

患者确诊高血压20年，血压最高180/140 mmHg；银屑病20余年，周身可见斑点样色素沉着；高脂血症6年。

既往冠心病诊疗历程：

• 2005年8月31日，诊断拟“急性前壁心肌梗死”就诊于我科，检查发现：左前降支（LAD）中段100%闭塞；回旋支（LCX）远段95%狭窄；右冠状动脉（RCA）正常，向LAD发出3级侧支。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：导丝未能进入LAD中段闭塞病变；于LCX远段预扩后植入3.0X24mm、3.0X23mm支架2枚。同年9月6日二次手术，于LAD中断开通预扩后植入2.5X29mm、3.0X33mm、3.0X23mm支架3枚、D1对角支植入3.5X28mm支架1枚。

• 2010年12月28日复查造影：LAD及D1对角支原支架内内膜增生，30%狭窄。

• 2013年8月30日再发胸痛，复查造影提示LAD中远支架内重度狭窄，并于原支架内预扩后植入Xinence V 2.75X23mm支架1枚。

• 2014年9月复查造影：LAD支架内轻度内膜增生。

• 2016年1月20日复查造影：心脏影像增大， LAD支架内轻度内膜增生，血流稍慢（同2014年9月复查影像无进展）。左室造影提示心尖部室壁瘤形成，左室射血分数（LVEF）52%。

• 2016年6月17日有症状复查造影：D1对角支原支架近段80%-90%狭窄，于D1近段预扩后植入P.E 3.0X16mm支架1枚。

• 2017年2月8日冠脉造影：LAD近段50%狭窄，中段支架内70%再狭窄；LCX远段支架内70%再狭窄，支架近段（支架外）80%新生病变。于LCX原支架近段植入Xience V 3.0X18mm支架1枚；于LAD原支架近段植入Xience V 3.0X18mm支架1枚；LCX支架内单纯球囊扩张。

• 2017年10月13日复查冠脉造影：LAD近段50%狭窄，中段原支架内20%-30%内膜增生，对角支支架无再狭窄；LCX远段原支架内40%狭窄；RCA正常。左室造影0.48。

体格检查：

患者入院测血压为112/73 mmHg。专科检查：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.5 cm，心界向左扩大，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动不整齐，对称，脉率规则。

辅助检查：

入院心电图示：偶发性室性早搏；Ⅰ、AVL导联ST段压低0.1-0.2mv，T波倒置；V1-V3导联呈Qs型；V1-V6导联T波倒置；V7-V9导联ST段压低0.1mv，T波低平或倒置。

2018年8月23日复查造影：LM正常；LAD近段40%-50%狭窄，LAD中段原支架内90%-95%再狭窄，D1原支架内无再狭窄；LCX远段原支架内30%-40%内膜增生；RCA正常。于LAD中段原支架内单纯经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），残余狭窄小于10%。

初步诊断：

１.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死、冠状动脉支架植入术后；

2.高血压病3级（极高危）；

3.高脂血症；

4.心功能不全III级（NYHA分级）。

治疗方案：

表1. 过往（2017年10月及之前）药物治疗方案

诊疗随访经过：

表2. 随访心超检查结果

图1. 随访心超结果趋势对比

经过分析与思考，李娜医生认为，患者病情反复、指标的波动，是由于长期应用ACEI导致血管紧张素Ⅱ的“逃逸现象”。

调整用药方案：

2017年11月份，患者于台湾购买沙库巴曲缬沙坦钠片，50 mg bid口服。期间监测血压，用药1个月后，血压仍能维持在120/80 mmHg左右。

2018年1月，增加药量至100 mg bid，继续监测血压至2018年5月，逐渐调整药量至200 mg bid至今。

随访结果：

患者临床症状明显改善：因心衰住院次数减少，患者生活质量提高；心功能由NYHA II~III级提升至NYHA I级。

图2. 随访心超结果趋势对比：改用沙库巴曲缬沙坦钠治疗后，检查指标显著改善。

专家点评：

季晓平教授对该病例作出如下评价：

1.该病例资料完善，病例典型，诊疗思路清晰，很有教学价值。

2.用药方面，患者接受长期ACEI治疗后，症状反复，且未得到明显改善。改用沙库巴曲缬沙坦钠片后获益明显。

此外，季教授提出了以下两个疑问，李娜医生给予答复：

季教授

冠心病治疗期间，患者共接受了13次冠脉造影，多次PCI，是否必需？

患者接受多次PCI并非为改善心功能，而是因为患者有心绞痛，有冠脉介入治疗的适应症。患者十年前还不到40岁，桥血管的使用年限为8~10年，而二次搭桥的死亡率高，故患者本人坚决不同意搭桥治疗。

李娜

季教授

患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制如何？其症状是否真正由于缺血所致？建议随访关注。

该患服用大剂量他汀仍无法达标，并于2017年加入我院中心PCSK9的降脂临床试验。

李娜