民航事故链理论（介绍一种航空事故常用的分析工具）

民航事故链理论（介绍一种航空事故常用的分析工具）接下去，我们将应用“瑞士奶酪模型”，分析此次悲剧是如何发生的。二、瑞士奶酪模型（航空事故理论模型）：危险因素导致事故发生，像光线穿过几层奶酪一样，如果我们及时补上奶酪的空洞，事故就不会发生。可惜悲剧还是发生了。这个帖子早就被信息海洋所淹没，预警信号有没有人去重视，怎么重视，我们也无从得知。但是，前事不忘后事之师。深刻的总结经验教训，才有助于我们避免下次悲剧的发生。从安全管理的理论上，我们可以从两个方面去分析：一、海因里希法则（事故金字塔法则）：大事故、小事故、安全隐患发生的比例是1：29：300。每一次大的事故背后，有29起小事故发生、有300个安全隐患存在。通过安全检查发现隐患并消灭它，就能避免小事故的发生，进而避免大事故的发生。

悲剧发生之后，有位朋友给我发了一个帖：

帖子总结近期一些安全事故。通过事故，得出：“经济萧条，导致近期航空界安全业绩差，存在较大的安全风险。”的结论。

说这个帖子有多预见，多少有点“外行看热闹”的心态。

但从安全管理的“内行”看，帖子的内容，实际上是早该被重视的“预警信号”。事情发生之前一定会有很多预警信号，如果信号被重视，就很有可能避免悲剧。

可惜悲剧还是发生了。这个帖子早就被信息海洋所淹没，预警信号有没有人去重视，怎么重视，我们也无从得知。但是，前事不忘后事之师。深刻的总结经验教训，才有助于我们避免下次悲剧的发生。

从安全管理的理论上，我们可以从两个方面去分析：

一、海因里希法则（事故金字塔法则）：大事故、小事故、安全隐患发生的比例是1：29：300。每一次大的事故背后，有29起小事故发生、有300个安全隐患存在。通过安全检查发现隐患并消灭它，就能避免小事故的发生，进而避免大事故的发生。

二、瑞士奶酪模型（航空事故理论模型）：危险因素导致事故发生，像光线穿过几层奶酪一样，如果我们及时补上奶酪的空洞，事故就不会发生。

接下去，我们将应用“瑞士奶酪模型”，分析此次悲剧是如何发生的。

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什么是“瑞士奶酪模型”

瑞士奶酪模型简图

“瑞士奶酪模型”，是英国教授James Reason在其心理学专著《Human Error》中提出的。

该模型认为，发生事故与环境因素、管理因素、安全隐患、不安全的行为四个层面的因素有关。

每个层面代表一种防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，危险就像一束光线，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光线一样穿过所有漏洞，导致事故发生。

这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

（参考资料：董慧.“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用）

从“瑞士奶酪模型”看事故

那么，从危险演变成事故。四层防御体系是如何被层层击穿，最终导致悲剧发生的呢？

一．环境因素：疫情之下，航空行业亏损严重。在这种环境下，会发生的变化有：

1、 安全投入，包括维修维护费用可能被削减或者挪用；

2、 裁员可能导致安全管理人员不足；

3、 薪资降低可能影响员工的工作心态；

这些因素，可能导致管理出现漏洞。

二．管理漏洞：

1、 安全教育培训是否到位；

2、 日常检查数量和质量是否下降；

3、 设备保养是否及时；

这些因素不良，可能导致安全隐患。

三．安全隐患：

1、 事故案例警示是否及时展开；

2、 不规范的操作是否及时纠正；

3、 飞机驾驶员的工作状态是否良好；

4、 设备的故障是否及时发现和维修；

这些因素不良，将使安全防护漏洞百出。

四．不安全行为：

安全隐患随时可能转化成安全事件，比如错误的操作、设备故障、没有考虑恶劣天气的影响，都将导致失控。

对于四层防御体系出现的漏洞，我们可以这样理解：第一层是事故基础原因，第二、三层是间接原因，第四层是直接原因。

大环境的变化可能导致管理出现漏洞，管理出现漏洞可能导致安全隐患没有及时消除，而隐患导致了不安全行为的发生，最终造成了事故。

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事情究竟如何，还要很长一段时间才能公布。但是借用“瑞士奶酪模型”的理论，我们可以发出四个提问：

是什么原因导致管理出现漏洞？管理出现了什么漏洞？导致了什么隐患？造成事故的直接原因是什么？

可能最终公布出来的报告，吸引公众眼球的依然是直接原因：飞机驾驶员或者指挥员有什么错？哪个零件坏了？天气出了什么情况？甚至是最后关头怎么拉直线之类的“新鲜信息”。

但是我觉得，上面所说的四个提问，重要性应该是递减的。与其去责怪驾驶员或者零件和天气，不如查一查事故前的隐患是什么，管理有什么漏洞导致隐患没被发现，而最重要的是，什么因素会导致管理出现漏洞。

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其他安全问题，“瑞士奶酪模型”给的启发

“瑞士奶酪模型”理论，起初是应用在航空领域的分析，后来逐渐应用到很多领域的安全管理。比如同属交通行业的公路运输安全管理。

据数据统计，汽车的危险性远高于飞机。且，与飞机相比，汽车和我们的生活贴得更近。

汽车更危险，又离我们更近，按理来说我们应该更加关注它。可是实际上，我们可能会花很多时间来讨论飞行安全，却很少会花点时间思考为什么汽车会发生事故，如何避免事故，何为良好驾驶？

这恐怕是源于心理学上说的“鲜活性效应”：以震撼和鲜活的方式传达给我们的信息，可以轻而易举地歪曲我们对风险的认知。（基思.斯坦诺维奇《这才是心理学》）。飞机事故少，但几乎每一次都是重大且震撼的事故，汽车事故多，但造成的后果远小于飞机。所以我们容易忽视更危险的汽车事故。

忽视风险的后果将是距离事故更近，事故终会伤害我们。不妨停下脚步，花一点时间来思考，生活也好，工作也好，有哪一些危险因素威胁着我们，我们要怎么办？

之后我会用“瑞士奶酪模型”来分析一些驾驶安全问题，来分享给大家。感谢阅读。