阿司匹林对血栓研究现状（不同生物标志物对评估肺血栓栓塞症危险分层的应用价值）

目前临床上对不同生物标志物在APE中的应用较少，对传统的生物标志物说法不一，且对和肽素等各种新型标志物缺乏认识，本文将系统性地阐述各个生物标志物在APE危险分层和预后评估中的应用。

1.血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物之一，APE发生时，人体内的凝血和纤维蛋白溶解系统先后激活，D-二聚体水平升高。D-二聚体在诊断方面有其独特应用价值，多项研究显示在低风险患者中，D-二聚体正常可基本排除本病^{［1 2］}。

近年来，新的研究结果提示D-二聚体的水平可以反映APE的血栓负荷^［3］，该研究连续纳入了270例患者，发现发生不良预后事件的D-二聚体的界值在1 350 μg/L，低于该值被认为预后良好，而高于该值的D-二聚体患者发生严重不良事件的风险提高（AUC=0.672）。在多因素回归模型中，D-二聚体高于15 000 μg/L为独立的危险因素（95%CI：1~9，HR=3.08，P=0.048）。

文献报道^［4］，虽然D-二聚体可能对于肺栓塞有一定的预后价值，但是这种预后只有短期效应。该研究纳入了200例患者，根据D-二聚体水平，低于3 876 μg/L设为低D-二聚体组，高于11 065 μg/L设为高D-二聚体组，结果提示，在高D-二聚体组内，与肺栓塞严重性相关的临床标志物都显著高，并且在高D-二聚体组，肺内血栓的体积都相对较大，与早期其他的研究结果相符。然而研究人员进一步地跟踪了两组患者的远期生存情况，两组患者间的病死率几乎相等。

也有研究者试图用D-二聚体水平来预测和判断肺内血栓栓子的体积和位置^［5］。检测了148例肺栓塞患者的栓子位置和D-二聚体的水平，结果提示，如果血栓累及了双侧肺动脉，其D-二聚体水平高于只累及单侧肺动脉的患者（P<0.05），如果血栓累及主肺动脉，其D-二聚体水平（8.6±8.4）高于血栓只累及肺叶、肺段、亚段动脉的患者（3.0±0.6，P<0.05），然而另一项研究结果表明^［6］，肺内血栓的体积和位置与疾病严重程度无关，肺内血栓负荷的Mastora评分只与乳酸水平有轻微联系，与D-二聚体只具有潜在相关性。因此用D-二聚体来预测血栓负荷，从而来判断疾病严重程度是存在争议性的，需要更多的实验论证。

2.BNP：BNP是心功能衰竭的定量实验室标志物，是心室肌细胞在受到牵拉和压力负荷时合成的血管活性激素，反映右心室功能障碍情况。发生APE时，由于肺动脉机械阻塞，右心压力负荷增大，合成并释放BNP，血清BNP水平升高。通过监测患者血清BNP的水平，可以了解患者的右心压力负荷，利于肺栓塞患者的危险分层。

多项研究结果表明^{［7 8 9］}，BNP是APE预后的独立预测因素。荟萃分析提示BNP或NT-proBNP水平升高对于预测死亡的敏感度和特异度分别达到了0.93（95%CI：0.85~0.98）和0.48（95%CI：0.44~0.51）^［10］。值得注意的是，虽然BNP对于预测患者短期病死率有较高的敏感度，但是特异度较低，因此较低水平的BNP可以用来排除不良事件发生的可能性，若BNP水平较高，则需要与其他独立预测因子结合作为肺栓塞危险分层更为合适。

鉴于BNP和NT-proBNP与APE预后存在明确相关性，为寻找能够判断预后的最佳的BNP临界值，针对688例肺栓塞患者的进一步研究结果显示^［11］，NT-proBNP≥600 ng/L作为判断30 d内死亡事件预测的界值最佳（敏感度为86%，特异度为50%），且OR值最高（95%CI：2.07~17.59，P=0.001）。

3.肌钙蛋白：肌钙蛋白在体内负责调控心肌细胞的收缩，包括肌钙蛋白C、肌钙蛋白I与肌钙蛋白T，在心肌细胞受到损伤时，大量肌钙蛋白释放到血液，通过检测血液中肌钙蛋白水平，可以判断心肌细胞的损伤程度。在APE病理过程中，右心压力负荷增加，会导致肌钙蛋白释放，血液肌钙蛋白的水平升高，与急性冠脉综合征类似，但前者肌钙蛋白峰值较低，持续时间较短。

大量研究表明^{［12 13 14］}，肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的升高与肺栓塞的预后相关，并且急性期肌钙蛋白I升高可提示右心功能不全^［15］。肌钙蛋白可以预测低风险肺栓塞患者的病死率^［13］，结果提示肌钙蛋白水平升高的低风险PE患者，30 d内全因病死率升高（OR值为4.79，95%CI：1.11~20.68）。

已有证据证明超敏肌钙蛋白比传统肌钙蛋白对于预测肺栓塞患者的死亡有更准确的应用价值^［16］，Kaeberich等^［17］最近一项新的研究表明，超敏肌钙蛋白临界值为45 ng/L时，对>75岁的APE患者中有更好的预测右心功能不全的作用。一项关于超敏肌钙蛋白对于预测肺栓塞长期病死率的回顾性队列研究^［14］，以12 ng/L为临界值，研究显示超敏肌钙蛋白I可以预测低风险患者的长期病死率（P=0.009），但在高风险患者中病死率与超敏肌钙蛋白I的水平无关（P=0.78）。

在血流动力学正常的肺栓塞患者中，有学者试图将肌钙蛋白联合休克指数进行进一步危险分层^［18］。该实验患者根据休克指数与肌钙蛋白水平将患者分为低中高三层，结果显示三类患者的生存曲线具有显著差异性（P<0.001）。

4.心脏脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：H-FABP是一类存在于细胞质内，且相对分子量较小的蛋白，其存在的部位具有脂肪酸活跃代谢的特点，包括了心肌组织。在肺栓塞事件发生后，心脏脂肪酸结合蛋白会快速地游离扩散，在损伤后30 min内即可进入外周血循环，6 h后达到血浆中浓度的高峰^［19］。在一项纳入69例APE患者的研究中^［20］，H-FABP水平的升高与短期不良事件发生密切相关（12/52比2/17，P=0.031），6个月后，心脏脂肪酸结合蛋白水平升高的患者不良事件的发生率也明显更高（9/52 比2/17，P=0.001）。该结论在随后更大队列研究中以及国内中心均得到普遍验证^{［21 22］}。一项荟萃分析显示^［23］，心脏脂肪酸结合蛋白对于急性肺动脉栓塞短期不良事件显著相关（OR值为17.67；95%CI：6.02~51.89；I²为2~5），对于短期死亡也显著相关（OR值为32.94；95%CI：8.80~123.21），且在敏感度和特异度方面相比于肌钙蛋白具有更大的优势。

从可行性方面而言，相比cTn或NT-proBNP，H-FABP能更早检测出波峰，而且即使前者在24 h内测出波峰，其预测预后的准确性也不如H-FABP，且对预测患者死亡来说，后者的阴性似然比也更低^［24］，不少学者认为，H-FABP在预测肺栓塞预后方面的应用可能被低估。

另一项大样本研究将H-FABP水平联合sPESI评分进行评价^［25］，当H-FABP为阴性，且sPESI评分为0分时，发生短期不良事件的风险极低（0.4%），而在H-FABP为阳性的患者中，有4.3%的sPESI评分为0分的患者也发生了严重的并发症；当sPESI评分≥1分且H-FABP升高时，发生不良事件的风险最高（OR值为12.3，95%CI：3.49~43.32，P<0.001），研究者认为，将H-FABP水平和sPESI评分结合，对于鉴别高风险的患者的临床意义较好。

5.生长分化因子-15（GDF-15）：GDF-15是转化生长因子β超家族成员的一个远支，正常生理情况下GDF-15只在前列腺和胎盘中高表达，在多数其他组织中微弱表达，包括心脏组织。GDF-15是一种应激反应蛋白，在病理和应激环境，如缺血/再灌注损伤、组织损伤、心力衰竭等情况下，GDF-15在心肌细胞中大量表达，多项临床研究结果表明其为重要的心血管保护因子^{［26 27 28］}，并能对心肌相关疾病严重程度进行预测。一项前瞻性的临床试验证实^［29］，血清GDF-15水平在PE发生的患者中显著升高（P<0.0001），且GDF-15>2 943 ng/L预测肺栓塞30 d内不良事件发生及死亡的阴性和阳性预测值分别达到了91.6%和90%，相比NT-proBNP（对应数据为81.2%，40%）有更高的预测价值。另一项连续纳入123例患者的前瞻性队列研究结果显示^［30］，GDF-15是短期30 d并发症发生的独立预测因子，同时，GDF-15也可以作为患者长期生存率的独立影响因子（P<0.001），其临界值为4 300 ng/L，然而目前仍缺乏对这一模型的外部验证。另有研究结果显示^［31］，GDF-15水平升高与肺栓塞累及的血管的节段数量正相关（P<0.001），体外试验结果表明^［32］，GDF-15可以显著抑制因为ADP引诱导致的血小板的聚集，这可能给GDF-15能够预测肺栓塞预后这一结论提供了理论依据。

6.中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）：NLR是常用的评价炎症反应的指标。荟萃分析结果显示^［33］，升高的NLR与整体病死率（OR值为10.13，95%CI：6.57~15.64，P<0.001）和短期病死率（OR值为8.43，95%CI：5.23~13.61，P<0.001）都有显著关系，因此认为NLR可以作为一种有效的预测肺栓塞患者不良预后的因子，但是研究者没有指出是否NLR可以作为独立的预测因子。另一项研究证实了前面的结论，并且进一步指出^［34］，在中-低风险及低风险的患者中，NLR可以作为独立的预测因子，而在中-高风险及高风险的患者中，独立预测因子为年龄和血小板/淋巴细胞比值（PLR），NLR与病死率相关。Galliazzo等^［35］的荟萃分析表明，高水平NLR预测肺栓塞短期不良事件的敏感度和特异度分别为77%（95%CI：68~83）和74%（95%CI：68~79），阳性预测值和阴性预测值分别为24.4%（95%CI：20.4~28.3）和96.7%（95%CI：95.6~97.8），文献报道^［36］，对于APE患者，NLR为5.46时判断全因死亡的敏感度和特异度分别为75.0%和66.9%（AUC为0.692，95%CI：0.568~0.816，P<0.01），PLR为256.6时敏感度和特异度分别为53.6%和82.2%（AUC为0.693，95%CI：0.580~0.805，P<0.01），因此NLR和PLR都有作为PE危险分层常规实验室指标的潜力。

将中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值进行比较结果显示^［37］，血小板/淋巴细胞比值可以更好地预测3个月的病死率，而NLR在预测住院病死率、第3个月病死率以及3个月病死率方面具有一定优势，但相关的研究仍然较少，其结论仍需进一步的研究支持。

7.C反应蛋白：C反应蛋白是一种炎症的标志物，其主要生物学功能是识别病原体和激活补体系统，增强调理作用，增强细胞吞噬作用。文献报道^［38］，C反应蛋白可以在动物实验中，通过花生四烯酸-环氧合酶途径的受控，来抑制前列腺素和增加血栓素的活性，从而促进血栓的形成。临床上也有相关的研究结果表明^{［39 40 41］}，C反应蛋白与血栓形成存在一定的关系。

早期一项临床试验比较C反应蛋白与NT-proBNP对肺栓塞短期预后的应用价值^［42］，C反应蛋白水平更高的患者发生右心功能不全的风险更高（P=0.020），预测肺栓塞病死率的界值为48 mg/L，敏感度和特异度分别为72.7%和61.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为50.0%和81.3%，相比较于NT-proBNP，敏感度和特异度都更低，作为预测肺栓塞危险分层的指标其应用价值不如NT-proBNP。

1例纳入85例患者的前瞻性研究结果显示^［43］，高敏C反应蛋白与再灌注持续时间显著相关（r=0.548，P=0.01），高敏C反应蛋白的升高与大型（r=0.719）和小型（r=0.529）的肺内栓塞形成有关（均P=0.001），而当肺内栓塞的大小中等时，高敏C反应蛋白水平上升不显著（r=0.136，P=0.215）。因此研究者认为，高敏C反应蛋白水平的升高与大型与小型的肺内栓塞有关，而与中型大小的肺内栓塞的无显著性关系。考虑到在实际工作中界定肺内栓塞的具体大小有一定难度，因此实用价值有待进一步考证。

8.红细胞容积分布宽度（RDW）：RDW是衡量红细胞异质性的指标，其值增大提示红细胞体积的变异度增大，常见于红细胞生成障碍、红细胞破坏增加以及输血等情况。研究发现，RDW水平升高会造成血流动力学状态的改变，为深静脉血栓形成、肺栓塞、脑卒中等疾病构成了致病基础^［44］。然而，对于RDW增高引发了疾病，还是炎症状态下疾病原因继发造成了RDW升高，目前尚不能明确。

Akegedik等^［45］研究了红细胞容积分布宽度预测APE的应用价值，结果表明APE患者的RDW升高，在部分肺栓塞患者中，RDW（%）升高较显著，且这部分患者的肺内栓子体积相对更大。另一项纳入199例APE患者的临床研究结果表明^［46］，RDW水平正常或RDW值>14.5%但在24 h内RDW水平下降的患者病死率较低，而RDW值>14.5%且在24 h内升高的患者病死率显著升高（分别为0%、3.4%和19%，P<0.001），该研究者进一步探索了把肌钙蛋白和RDW联合应用于预测APE患者病死率的应用价值^［47］，将肌钙蛋白和RDW联合评分（TR评分），多变量分析结果显示，TR评分高的患者是30 d死亡的独立预测因子（OR值为4.93，95%CI：1.13~21.38，P=0.033），相比较于sPESI评分来说，TR评分的敏感度较低（87%比 93%），但特异度更高（69% 比52%）。当将观察的病死率进一步延伸到90 d，TR评分仍是一个强有力的预测因子。但是该项研究中样本量较少，需要进一步试验验证。因为RDW是临床操作中很容易获得的实验室数据，经济且方便，因此其应用价值值得开发。

9.低钠血症：低钠血症是住院患者常见的电解质紊乱之一，低钠血症常成为预测急慢性心肺疾病患者的独立危险因子。近年来研究显示^［48］，低钠血症在肺动脉高压患者中可以反映右心功能，而肺栓塞病理过程中涉及右心功能的损害，因此有研究者开始研究用低钠血症用来评估APE患者的预后的可能性。

荟萃分析结果表明^［49］，低钠血症与APE短期病死率存在关联，其中低钠血症定义为血清钠<135 mmol/L，结果提示，在18 616位APE患者中，低钠血症患者30 d中位病死率为15.9%，正常血清钠的患者30 d中位病死率为7.4%，随机效应模型显示，低钠血症患者短期病死率相比正常血钠患者组总OR值为3.091（95%CI：1.650~5.788，P<0.000 01），固定效应模型显示，在低钠血症的患者中，血清钠每上升1 mmol/L，病死率下降0.924倍。

因为血清钠的测定的优点是比较简单，经济，而在现有的PE预后和危险分层的模型中，如PESI和sPESI评分，都未纳入低钠血症作为考量依据之一，而在荟萃分析中低钠血症对APE患者短期的病死率有很好的预测价值，因此其应用前景不应被低估。关于低钠血症引起病死率增高的原因未被阐明，也有研究者认为，低钠血症可能提示了APE患者的营养不良^［50］，而后者是造成病死率升高的原因，与低钠血症无直接联系。

10.和肽素（copeptin）：和肽素是位于精氨酸加压素原羟基末端的羧基肽，精氨酸加压素（AVP）是一种生物活性肽，具有收缩血管、升高血压等作用，参与机体应激反应，而和肽素作为AVP的同源生物分子，其血中含量与AVP呈正相关^［51］，且反映机体右心功能不全的病理状态。因为AVP在血中半衰期短，不稳定，测量起来较为困难，而和肽素的性质稳定，测量方便，因此最近有大量学者选用和肽素代替AVP来进行研究分析。

Hellenkamp等^［52］纳入268例血液动力学正常的PE患者的队列研究结果显示，30 d内发生不良事件的PE患者（5.6%）血中和肽素的水平较高，且当和肽素的界值为24 pmol/L时，和肽素水平高于该界值的患者发生短期不良事件的风险较低于该界值的患者高出5.4倍（95%CI：1.68~17.58，P=0.005），在hsTNT和NT-proBNP水平升高的患者中，和肽素可以进一步对这类患者危险分层，将其划为中高风险和中低风险。2014 ESC指南纳入了该研究小组的扩大研究^［53］，在843例血液动力学正常的PE患者中，对中高风险的患者加入和肽素评估，可以更好地预测中高风险患者发生PE相关死亡的事件概率（OR值为13.5，95%CI：4.2~43.6，P<0.001）。

对100例PE患者的研究结果表明^［54］，sPESI≥1的患者血中和肽素水平高于sPESI<1的患者组以及对照组（P<0.05），在低风险组中和肽素水平也高于对照组（P<0.05），和肽素和BNP，cTnI，D-二聚体水平等都无关，是独立的预后影响因素。和肽素的界值为7.87 μg/L时，患者的住院病死率，30和90 d的病死率都更高（P<0.05），进一步验证了之前的研究结论。用和肽素水平来预测高sPESI评分的敏感度和特异度达到了78%和62%（AUC为0.74，95%CI：0.63~0.85，P<0.000 1）。

和肽素作为新的实验室标志物，在对血液动力学正常的PE患者的危险分层中有较好的应用前景，尤其是当将和肽素纳入到现有的生物标志物评分体系中。然而国内现有的能够测量和肽素的医疗机构较少，相关的测量方法也未普及，因此实用仍然有一定的局限性。

11.肾功能指标：肾小球滤过率（GFR）和血尿素氮（BUN）是心血管疾病的重要预后因子，然而对于APE患者的肾功能不全指标的研究却较少，现有的对于肾小球滤过率估计值（eGFR）的计算公式中有基于饮食改良（MDRD）公式，以及合作研究（CKD-EPI）两种不同公式，不同的研究结果均显示^{［55 56 57］}，两种不同公式算得的肾小球滤过率估计值对于正常血液动力学的APE患者来说，都是有潜力的预后因子，其中一项纳入99例血液动力学正常的APE患者，当eGFR_CKD-EPI<60 ml·min⁻¹·1.73 m^-2时，30 d病死率达到36%；对比eGFR_CKD-EPI>60 ml·min⁻¹·1.73 m^-2，病死率为11%。

有研究者观察了现有的sPESI评分基础上加入肾功能不全的指标是否有助于APE患者更好的危险分层^［58］，结果显示在26.9%的队列中发现了肾功能不全，急性肾功能衰竭的比例达到了18.8%，多因素分析显示，肾功能不全和C反应蛋白是30 d病死率的独立预测指标，前者选用了eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73 m^-2作为界值，当sPESI评分≥1分且eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73m^-2时，患者的全因病死率、30 d病死率以及心血管因素的死亡风险都最高，且在短期病程进展过程中，eGFR水平的波动可以提示APE患者的血液动力学出现紊乱。肾功能不全影响临床预后的机制是多方面的，可能与内皮功能的损伤、持续的微环境炎症、机体的促凝血状态等相关。

12.乳酸：乳酸是由丙酮酸在机体中发生还原反应形成的无氧代谢产物，近年来，血乳酸水平升高与各类危重症患者的预后的研究逐渐成为临床热点。血乳酸水平升高往往与全身组织氧供不足，或应激反应导致的高儿茶酚胺血症有关，同时肝肾功能的衰退也会减少乳酸的清除，从而增加血乳酸水平。已有临床研究证实^［59］，血乳酸水平升高与ICU重症患者的短期死亡风险密切相关。

一项纳入994例血液动力学正常的PE患者的队列研究^［60］发现，在现有的Bova评分基础上加入血乳酸水平，可以显著提高对中高危险级别的患者的识别度（与BOVA和TELOS评分比较P<0.005），而现有的2014 ESC模型，BOVA评分以及TELOS评分对于中高危险级别的患者识别度区别不大，该项实验选取的血乳酸水平的界值为2 mmol/L，同时，血乳酸水平升高对于患者发生主要结局（诊断APE的7 d内发生血液动力学衰竭或死亡）的OR值达到了5.8（95%CI：3.1~10.7）。该研究小组更早期的一项纳入496例血液动力学正常的门诊肺栓塞患者的研究结果表明^［61］，血液乳酸水平升高与发生肺栓塞并发症相关（OR值为5.3；95%CI：1.9~14.4，P=0.001），血乳酸水平、右心室功能不全（超声心动图）以及心肌受损（肌钙蛋白）联合应用对于预后是一个良好的指标（阳性预测值为17.9%；95%CI：6.1%~36.9%）。

综上所述，目前在对肺栓塞栓塞症危险分层常用的生物标志物包括了D-二聚体、BNP、肌钙蛋白等，而脂肪酸结合蛋白、和肽素等因为测量限制等原因很少在临床工作中普及，但这些指标具有敏感度和特异度均较高的特点，尤其在对血流动力学正常的肺栓塞患者应用时具有独特的价值。一些炎症指标如C反应蛋白、红细胞容积分布宽度等也有助于肺栓塞的预后评估，常见的生化指标，如乳酸、血钠、血尿素氮等因为测量方便，且与患者的预后具有较明确的相关性，因此也具有一定的应用前景。目前，在部分生物标志物对患者的预后的不同研究中，仍存在数据和结论的分歧，仍有必要进一步大规模研究。且我们有必要意识到，尽管目前有效的生物标志物很多，且其应用价值正在进一步挖掘，但是在对危险分层的评估工作中，超声心动图、肺动脉CT血管造影技术以及心电图等仍不可或缺，将这几个有效临床工具结合起来共同判断，才能做到真正的高效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略