脑神经检查全过程：神经系统的检查

脑神经检查全过程：神经系统的检查不能看到眼前手动者，在暗室内用手电简照射受检眼，如能看到光亮，记录为光感（light perception，LP)，不能看到光亮则记录为无光感。若手指近到眼前5cm仍数不清者，则改为用手在患者眼前左右摆动，如能看到，记录为手动( hand movement，HM)/距离（HM/cm )。两表合用可初步判断有无屈光不正（近视、远视、散光和老视）及眼底病变。近距离视力检查还能了解眼的调节功能。视力不到0.1者，让患者逐步走近视力表，直至认出0.1视标为止。根据走近后的距离换算视力，例如3m处才能看清0.1，则视力为3/5×0.1=0.06。若走近1m不能辨认0.1者，则改为数手指，记录为数指(finger counting，CF)/距离（CF/cm)。

2022神经系统检查-脑神经的检查

视神经检查

1.视力检查：

中心视力：检查一定距离内视标在黄斑形成清晰图像的能力用远距离视力表时，在距离视力表5m处能看清1.0行视标为正常视力；用近距离视力表时，在距离视力表33cm处能看清1.0行视标为正常视力。

两表合用可初步判断有无屈光不正（近视、远视、散光和老视）及眼底病变。

近距离视力检查还能了解眼的调节功能。视力不到0.1者，让患者逐步走近视力表，直至认出0.1视标为止。根据走近后的距离换算视力，例如3m处才能看清0.1，则视力为3/5×0.1=0.06。

若走近1m不能辨认0.1者，则改为数手指，记录为数指(finger counting，CF)/距离（CF/cm)。

若手指近到眼前5cm仍数不清者，则改为用手在患者眼前左右摆动，如能看到，记录为手动( hand movement，HM)/距离（HM/cm )。

不能看到眼前手动者，在暗室内用手电简照射受检眼，如能看到光亮，记录为光感（light perception，LP)，不能看到光亮则记录为无光感。

2.视野检查

视野：在正视前方注视某一点时眼球保持不动所能看到的最大空间范围称为视野，又称周边视野。视野反映黄斑中央凹以外的视网膜及视觉通路的功能。

检查时被检查者背光与检查者相对而坐，距离约1m，各自用手遮住相对应一侧的眼睛(如检查者为右眼，被检查者则为左眼)。检查者将手指置于自己与被检查者中间等距离处，分别从上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱被检查者在发现手指时立即示意。

如被检查者与检查者在不同方位同时看到手指，则视野大致正常；如某方向上检查者看到手指一定距离后被检查者才看到，则为视野缺损，此时可用视野计做精确的视野测定。

3.眼底检查

眼底检查是观察视盘、视网膜、视网膜血管、黄斑有无异常的重要方法。

检查眼底需要用检眼镜。检查时被检查者背光而坐，检查右眼时检查者位于被检查者右侧，右手持镜，用右眼观察;检查左眼时则位于被检查者左侧，左手持镜，用左眼观察。

正常人视盘为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清晰；动脉较细、色鲜红，静脉较粗、色暗红，动、静脉直径之比为2 : 3；视网膜全部为鲜橘红色;黄斑区位于视盘颞侧偏下方处，呈暗红色，在其中央有一小反光点。

4.临床意义：

1) 视野缺损

• 2）眼底异常

动眼神经，滑车神经

1.功能

动眼神经核和滑车神经核位于中脑，展神经核位于脑桥，这三对脑神经共同支配眼球运动。动眼神经支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上睑提肌、瞳孔括约肌和睫状肌。滑车神经支配上斜肌。展神经支配外直肌。

2. 临床意义：

动眼神经、滑车神经及展神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合并脑疝等。

动眼神经麻痹：上睑下垂；眼球转向外下方，有外斜视和复视；眼球不能向上、向下、向内转动；瞳孔扩大；对光反射、调节反射、集合反射消失。

滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动能力减弱，向下看时出现复视，无斜视。单独麻痹很少见。

展神经麻痹：眼球不能外展，出现内斜视和复视。颅内压增高时可出现双侧展神经麻痹。

霍纳综合征：为颈交感神经传导通路麻痹的表现。交感神经支配上睑提肌、瞳孔开大肌等。霍纳综合征表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部少汗或无汗，为同侧脑干、颈8至胸1的脊髓侧角及颈交感神经干通路上的交感神经麻痹所致，亦可见于肺尖部病变。

三叉神经

1.功能

三叉神经核位于脑桥，共分了3支，主要支配面部感觉和咀嚼运动。注意区分周围性与核性感觉障碍。周围性感觉第1支眼神经分布于额顶部、上睑、鼻部等，第2支上颌神经分布于下睑、上颌、颊部和上唇等，第3支下颌神经为混合神经，感觉纤维分布于下唇及下颌部，运动纤维支配咀嚼肌群。核性感觉障碍呈洋葱皮样分离性感觉障碍。

2.检查方法

检查感觉时分别在3个分支体表分布区检查触觉、痛觉、温度觉。检查运动功能时，观察咀嚼肌和颞肌有无萎缩；嘱被检查者做咬合动作，检查者触诊两肌，比较两侧肌力；然后让其张口，注意下颌有无偏斜。

3.临床意义

1). 一侧三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支病变：多见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移和三叉神经节带状病毒感染等。

2). 三叉神经半月节、三叉神经根病变：出现同侧面部皮肤及眼、口和鼻黏膜一般感觉减弱或消失，角膜反射减弱或消失，同侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。

3). 三叉神经分支病变：表现为各分支分布范围内的一般感觉减弱或消失。眼支受损可合并角膜反射减弱或消失；下颌神经受损可合并同侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向病灶侧。

4). 三叉神经刺激性病变：可出现三叉神经痛，常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔(眶上孔、上颌孔和颏孔)处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。

5). 三叉神经脊束核病变：出现同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍，即口鼻周围或面部周边痛温觉障碍而触觉和深感觉存在。常见于延髓空洞症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。

6)一侧三叉神经运动核病变：可出现同侧咀嚼肌瘫痪、 萎缩，张口时下颌偏向病灶同侧。常见于脑桥肿瘤。一侧中枢性损害时临床表现不明显(三叉神经运动核受两侧皮质核束支配)。

面神经检查

1.功能

面神经主要支配面肌运动和分管舌前2/3味觉。面神经核位于脑桥，分上、下两部分。面神经核上部受双侧大脑皮质运动区支配，发出的运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉；面神经核下部仅受对侧大脑皮质运动区支配，发出的运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。

2.检查方法

1)面肌运动功能：观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称；让患者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。

2)味觉：检查味觉时，嘱患者伸舌，用棉签蘸少许不同味感的溶液(如醋、糖水、盐水、奎宁溶液等)涂于一侧舌前2/3处，测试味觉，让患者用手指出某个预定的符号(酸、甜、咸、苦)，或让患者写出所感觉的味道，但不能讲话和缩舌。每种味觉试完后应漱口，再试另一种；试完一侧后再试另一侧，两侧对比。

3.临床意义

1)中枢性：病变部位在面神经核以上，包括皮质、皮质脑干束、内囊或脑桥等受损。临床表现为病变对侧颜面下部表情肌麻痹，如病变对侧鼻唇沟变浅，口角下垂；露齿时口角引向病变侧；不能吹口哨及鼓腮。常见于脑血管病、肿瘤或炎症等。

2）周围性：一侧面神经或面神经核受损。临床表现为病变侧全部面部表情肌麻痹，如病变侧鼻唇沟变浅，口角下垂；露齿时口角引向健侧；不能吹口哨及鼓腮；病变侧眼裂开大，不能闭眼，额纹消失，角膜反射消失；还可有舌前2/3味觉丧失，舌下腺、下颌下腺及泪腺等分泌障碍。常见于受寒冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经瘤等。

前庭蜗神经检查

1.功能前庭蜗神经：又称位听神经，包括两种功能不同的感觉神经。前庭神经传导平衡觉，蜗神经传导听觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。

2.检查方法

（1）听力检查:测定蜗神经的功能，有简测法和精测法两种检查方法。

1)简测法:见第五章。

2)精测法:应用音叉试验，即用规定频率的音叉或电测设备进行一系列精确测试，这是鉴别传导性聋和感音性聋的标准方法。常用方法为:

①任内试验( Rinnetest RT):又称气导、骨导比较试验。将C128 ( 128Hz)或C256 (256Hz)振动的音叉柄部紧密放置于受试者一侧乳突部，受试者可听到振动的声响(骨导)，当受试者表示声响消失时迅速将音叉移至该侧外耳道口1cm处(气导)，如仍能听到声响，表示气导大于骨导，即任内试验阳性。

②韦伯试验(Webertest WT):又称双耳骨导比较试验或骨导偏向试验，即比较两侧耳骨导听力的强弱。将振动的音叉柄部放置于受试者颅中线前额处，正常人两侧耳骨导听力相等，骨导声响居中。传导性聋患者病侧声响较强，为韦伯试验阳性;感音性聋患者健侧声响较强，为韦伯试验阴性。

（2）前庭功能检查：检查平衡功能时，嘱患者直立，两足并拢，两手向前平伸，观察患者睁眼、闭眼时能否站稳。检查眼球震颤时，让患者的头部保持正位不动，并注视在其眼前33cm远处做水平或垂直移动的手指，观察眼球有无震颤和震颤的方向。还可通过外耳道灌注冷热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。

3.临床意义：

（1）听力减退或丧失(耳聋)：①传导性聋：由外耳道和中耳病变引起，如外耳道异物、耵聍、肿瘤等引起的外耳道阻塞，以及鼓膜穿孔、中耳炎等。②感音性聋：由耳蜗、前庭蜗神经和听觉中枢径路病变引起，如药物( 链霉素、卡那霉素等)、重金属制剂等中毒，各种急慢性传染病引起的耳并发症，颅脑外伤，脑肿瘤等。

（2）前庭神经功能受损：出现眩晕、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕等。

舌咽神经和迷走神经

1.功能

舌咽神经核、迷走神经核均位于延髓。舌咽神经管理舌后1/3味觉和一般感觉，软腭、咽部等处一般感觉；支配咽肌运动。迷走神经支配咽、喉部感觉与运动，以及内脏器官平滑肌运动。

2.检查方法

(1)张口：看腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致。

(2)发音：让患者发“啊”音，注意有无声音嘶哑，两侧软腭上抬是否有力。.

(3)吞咽：注意有无吞咽困难，饮水有无呛咳。

(4)咽反射：用压舌板轻触咽后壁，如引起恶心动作，提示咽反射正常。

3.临床意义：

1) 一侧或双侧舌咽、迷走神经损害，引起软腭、咽和声带麻痹或肌肉本身的无力，称为延髓性麻痹或真性延髓性麻痹。双侧受损时出现声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，咽部感觉丧失，咽反射消失，常伴舌肌萎缩；一侧受损时症状较轻，表现为病侧软腭不能上举，腭垂偏向健侧，病侧咽反射消失，而吞咽困难不明显。多见于脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经病、鼻咽癌转移等。

2) 核上受损只有两侧都受损时才出现临床表现(舌咽和迷走神经的运动核受双侧皮质核束支配，一侧受损时不出现症状)，较少见。当双侧皮质核束受损时，与延髓性麻痹表现不同的是咽反射存在甚至亢进，舌肌萎缩不明显，常伴有下领反射活跃和强哭强笑等，称假性延髓性麻痹。可见于两侧脑血管病及脑炎等。

副神经检查

1.功能副神经核位于延髓，与颈髓1~3节前角部分运动纤维组成副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌。

2.检查方法

观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩转头动作，比较两侧肌力。

3.临床意义

一侧副神经或其核受损时，该侧胸锁乳突肌和斜方肌菱缩，垂肩，斜颈，耸肩无力，头不能转向对侧，或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。因副神经受两侧皮质核束支配，故一侧皮质核束病变不出现副神经损害表现，而两侧同时病变少见。

舌下神经检查

1.功能舌下神经支配舌肌运动。舌下神经核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。

2.检查方法检查时让患者伸舌，观察有无舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。

3.临床意义：

1)中枢性：病变部位在一侧舌下神经核以上，包括皮质、皮质脑干束等受损，临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，如伸舌时舌偏向病变对侧，无舌肌萎缩及肌束颤动。见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。

2)周围性：一侧舌下神经或舌下神经核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫痪，如伸舌时舌偏向病变侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动;两侧麻痹时表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困难等。多见于运动神经元病等。

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