阳光人寿保险出现意外怎么报案？阳光人寿拒赔20万

阳光人寿保险出现意外怎么报案？阳光人寿拒赔20万一是承保时保险公司明知李某的先天性疾病情况，二是保险代理人周某出庭作证自己销售时没有对相关免责条款进行提示和说明。有两个点很关键，随后，保险公司以李某所罹患的疾病属于保险合同条款约定的责任免除范围（先天性疾病）为由拒绝理赔。很显然，“先天性胆管闭塞性黄疸”是先天性疾病的范畴，而“肝移植手术”属于保险条款中保障的重大疾病。病历中也证实了“先天性胆管闭塞性黄疸”和“肝移植手术”存在明显的因果关系，这种情况下如何翻盘呢？

这是我在2022年的第1篇原创文章。

2013年9月，李某因胆道闭锁在医院住院治疗。

2017年12月，李某投保阳光人寿的重大疾病保险，如实告知了胆道闭锁的住院记录，保险公司核保结论是正常承保。

2020年3月，李某因先天性胆管闭塞性黄疸在医院进行肝移植手术治疗。

随后，保险公司以李某所罹患的疾病属于保险合同条款约定的责任免除范围（先天性疾病）为由拒绝理赔。

很显然，“先天性胆管闭塞性黄疸”是先天性疾病的范畴，而“肝移植手术”属于保险条款中保障的重大疾病。

病历中也证实了“先天性胆管闭塞性黄疸”和“肝移植手术”存在明显的因果关系，这种情况下如何翻盘呢？

有两个点很关键，

一是承保时保险公司明知李某的先天性疾病情况，二是保险代理人周某出庭作证自己销售时没有对相关免责条款进行提示和说明。

法院认为，

保险公司在知晓了李某的病历且审核后予以承保，作为专业的人寿保险机构，应当预见到双方可能就投保前已罹患的疾病应否理赔发生争议，应当就保险合同中不予赔偿的免责条款进行详尽的提示和说明。

根据《保险法》第十七条规定，保险合同中相关的免责条款对李某不产生效力。

历时7个月，保险公司被判赔付20万。

其实，这是一种挺少见的情况，很少有保险代理人在发生理赔纠纷时愿意承认自己销售时的过错。

合规销售本身就是保险代理人应该承担的责任，像涉案代理人出庭自证的行为，保险公司是可以后面追责的！

回到案例本身，先天性疾病导致重疾理赔，保险公司拒绝赔付，这是我经常会遇见的情况。

这时候病历就很关键，是否明确诊断为先天性疾病、与出险疾病之间的关系，都是我们要首先了解清楚。除此之外，保险公司的销售过失也十分重要。

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