创面感染的处理方法，创面感染防治应注意的几个问题
创面感染的处理方法，创面感染防治应注意的几个问题【文章编号】1009-4237(2016)10-0577-04【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.001【关键词】创面感染；防治【中图分类号】R 639【文献标识码】A
创面感染防治应注意的几个问题
创面感染防治应注意的几个问题
梁华平
【作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室
【摘要】感染是创伤后的常见并发症，创面/伤道则是伤口外源性与内源性感染的主要入侵途径。本文从七个方面对创面感染防治进行探讨：环境中微生物与伤口感染病原体并非呈一致性关系；污染伤口清创术前或术后进行常规微生物鉴定或培养没有必要；对批量伤员创面感染的处置应遵循“分级救治”与“时效救治”原则；针对创面的新型抗感染策略的临床转化需要加强；对批量伤员的创伤感染预防措施应制定统一的流程；在遵循"早期清创、延期缝合"原则时，需强调“动态监测”与“综合防治”；需高度警惕并切实预防创伤后脓毒症发生。
【关键词】创面感染；防治
【中图分类号】R 639
【文献标识码】A
【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.001
【文章编号】1009-4237(2016)10-0577-04
【基金项目】军队十二五重点项目（BWS11J038）；军队特需药品保密专项（2014ZX09J14107-08C）；国家自然科学基金面上项目(81372088)
创伤感染已被证实为批量伤员第三死亡高峰的主要原因，严重创伤患者不仅会发生创面/伤道感染，也可发生内源性感染（如肠源性感染）或医院内感染（如术后、静脉置管所致的感染），在创伤机体抗感染免疫力极度削弱或衰竭的情况下，可演变为脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍综合征。上述各病理进程的干预策略已不断取得进展，本文着重介绍创面/伤道局部感染防治应注意的几个问题。
1 环境中微生物与伤口感染病原体不一定呈一致性关系
外源性感染是伤口感染致病菌的主要入侵途径，创伤时可由致伤器械、投射物等带入，以及随后经衣物、泥土和环境中其他污染源带入。因此环境中微生物与伤口感染病原体可能存在一致性关系。如创伤弧菌（vibrio vulnificus）是一种革兰阴性的嗜盐性弧菌，大多生长在热带及亚热带的海洋地区，所需温度为20℃左右，还需较高盐分的海水。如果伤口接触到海水、贝壳或鱼类，便有可能感染到此弧菌，引发溃烂，甚至组织坏死，严重者可导致死亡[1-2]。
除了外源性感染，伤口感染病原体的来源也可能是内源性的。内源性感染是由分布在人体自身的皮肤汗腺/毛囊、口咽部、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的常驻菌群致病。内源性感染与外源性感染的病原体不尽相同，且与环境中微生物不一定呈一致性关系。近来有研究收集阿富汗或伊拉克战场不同深度的土壤样本（土壤表层、地下6in与12in），对部队医院手术室进行环境抽样，以及手术过程中革兰阴性菌的雾化散布来分析以上三种环境中是否存在多重耐药菌（MDRO）。结果显示，在阿富汗或伊拉克战场土壤样本中只是检测到了肠杆菌科属、霍乱弧菌、假单胞菌属、洛菲不动杆菌以及凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）；阿富汗部队医院手术室设备检测仅发现液体体温计表面有藤黄微球菌；美国新成立的模块化手术室与阿富汗战场协同定位的手术室在开放前与5周后均未检测到革兰阴性菌污染；提示伤口的MDRO可能来源于院内传送过程或伤员自身体内的条件致病菌[3]。
2 污染伤口清创术前或术后进行常规微生物鉴定或培养没有必要
无论是外源性还是内源性，污染伤口的细菌随地域、季节、气候与天气不同而呈现出不同的种类，在被污染的伤口，细菌先在坏死组织中增殖，以指数形式增加，直到组织中细菌数目达到一定的阈值时才侵袭活体组织，形成感染。创伤感染研究中的一大进展是认识到伤口或创面细菌生长水平比细菌的存在更为重要。一般而言，污染伤口或创面的细菌数量越多，形成感染的机会就越大。目前公认的细菌感染的临界数量为每克组织或每毫升液体中有106个细菌。
研究表明，伤口污染和后续感染的细菌不尽相同，可随时间而发生改变。在损伤瞬间，存在多重微生物特别是梭状芽胞杆菌和β溶血性链球菌污染的风险，之后是来自自身皮肤和胃肠道菌群的污染，住院后存在医院获得性感染细菌介入的风险。说明如果有明确的临床感染征象，进行常规术前或术后微生物培养没有必要。因为伤口细菌培养结果可能仅仅显示为取材部位存在污染的细菌，而无法充分指明随后污染或感染的病原菌，故以细菌培养结果指导治疗，可能误导使用不必要的抗生素或滥用广谱抗生素[4]。
美国国防部高级研究计划局(DARPA)已设计制造出一种用来快速探测并识别病原生物体的小型化便携式诊断系统，该系统利用微循环和微工程技术，在一个便携的仪器中完成样品处理、纯化并检测多种病原体。用激光对微量的可疑物质加热至43000℃，在传感器的帮助下，可识别任何可疑物的化学组成本质，检测可达皮克（pg）级。该技术的应用对于环境微生物以及可能存在的生物战剂（如“超级细菌”）的快速侦检无疑具有重要价值，但不宜将该检测方法应用于平时污染伤口的细菌学检测。
3 对批量伤员创面感染的处置应遵循“分级救治”与“时效救治”原则
当处理批量伤员时，必须要采取分级救治（echelon）和伤员后送。创伤感染的防控措施（包括早期清创、延期缝合、早期应用抗生素等）也是在各救治阶梯分级实施的。
根据批量伤员感染的发生规律，应在合适的时间段实施合理的抗感染处置方法。以西南边境自卫反击作战及“两山”作战为例，即可看出时效救治的效果。1979年西南边境自卫反击作战，伤员3d内到达确定性救治机构者只占重伤员总数的7.9%，“两山”作战（1984~1986年）期间，3d内到达确定性医疗机构的重伤员达63.2%，伤死率比1979年下降了16%，伤口感染率下降88%，骨髓炎发生率从7.6%下降为0，化脓性关节炎发生率从5.0%下降为2.5%[5]。
有关战创伤时效救治正引起学术界的重视[6]。笔者根据感染病理进程分期（污染期、感染期、脓毒症期、衰竭期），提出批量伤员感染救治的时效规划（表1）。
4 需加强针对创面的新型抗感染策略的临床转化
4.1 负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）
负压伤口治疗又称为“真空辅助伤口闭合术”，其原理包括稳定伤口环境，减少伤口水肿，提高组织灌注量，刺激伤口表皮生长。Lalliss等[7]在开放性骨折动物模型中发现，NPWT可减少伤口的革兰阴性杆菌，但会增加革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）的增殖。以下多项研究显示NPWT对于伤口感染的预防效果优于敷料[7-9]。44例需持续引流至少5d的患者随机分为NPWT组与加压包扎治疗组，最后NPWT组患者的引流时间缩短且感染率是加压包扎治疗组的一半。也有研究对比了NPWT与湿干（wet to dry WTD）敷料在严重开放性骨折患者中的感染预防效果，结果显示NPWT组的感染率显著低于WTD敷料组。在开放性骨折损伤动物模型中同样证实了NPWT相较于WTD敷料可有效清除绿脓杆菌。
美军首次将该策略用于战伤伤员洲际间空运后送途中伤口的处置，发现该策略没有增加感染并发症。但全球范围内NPWT尚处于经验性使用，目前仅有少数回顾性研究评估经验性使用NPWT在治疗严重污染性伤口的有效性及安全性，今后应侧重实施多中心随机对照试验以判定其综合疗效的优劣。
4.2 组织耐受性等离子体（tissue tolerable plasma，TTP）
等离子体是在高压电极环境下气体放电所产生的高能活性粒子，由电子、阳离子和中性粒子组成的整体上呈电中性的物质集合，常被视为物质存在的第四态。组织耐受性等离子体（TTP）是应用于创面感染与愈合的一种新型物理治疗措施。
多项数据表明TTP具有较好的抗菌效果，例如能减少铜绿假单胞菌以及口腔念珠菌的菌落形成。TTP、奥替尼啶二盐酸盐（ODC）以及二者联用在34例患有慢性腿部溃疡的患者中均可显著降低伤口部位的菌落计数，但TTP联合ODC对慢性伤口显示出最好的抗菌效果[10]。有学者提出应适度减弱皮肤的屏障功能以增加TTP的穿透效率，例如在待治疗的皮肤表面预先擦涂荧光染料等[11]。
Fluhr等[12]发现使用TTP后表皮角质层的β胡萝卜素降低，角质层水化减少，表皮温度升高了1.74℃，皮肤轻微发红，在TTP放电同时所产生的臭氧是提高其皮肤消毒效果的主要因素。虽然以上皮肤生理参数会受到一定影响，但未损害皮肤的正常功能，该研究认为TTP应用较安全。然而Bender等[13]以母鸡胚绒毛尿囊膜（HETCAM）为载体检测TTP是否会对慢性伤口诱发炎症反应，发现TTP以高频等离子体射出再与组织接触后会随接触时间长短而出现不同程度的炎症反应。并且等离子体的使用模式与气体组成也会影响治疗效果，脉冲等离子体会引起轻微的炎症反应。结果显示，TTP治疗HETCAM后均可出现不同程度的炎症反应，立即使用氢化可的松后症状缓解；若使慢性伤口转为可愈合伤口，则等离子体与组织接触最多不能超过5s。
5 对批量伤员的创伤感染预防措施应制定统一的流程
我军2006年颁布的《战伤救治规则》中对战伤后感染预防措施进行了描述[14]但存在以下不足：（1）不具备可操作性，同时实施三种预防措施易致疏漏或顾此失彼；（2）未涵盖其他几类致命性感染的预防。对于批量伤员的感染预防措施应尽可能涵盖几种常见的感染（特别是致命性的感染如破伤风、气性坏疽、侵袭性链球菌感染和坏死性筋膜炎）。笔者总结了一套批量伤员的感染预防措施：（1）尽早彻底清创；（2）伤口清创后，头、面、手、外阴部等特殊部位应做初期缝合。颅、胸、腹、关节腔的穿透伤，必须缝合胸腹膜、硬脑膜和关节囊。其他部位伤口清创后禁做初期缝合，仅包扎或覆盖无菌敷料；（3）避免不必要的更换敷料；（4）必要时实施负压伤口治疗；（5）首选青霉素和甲硝唑等抗感染药物；（6）已获得破伤风主动免疫的伤员，在遭受开放伤后，应注射破伤风类毒素0.5mL；未接受过破伤风自动免疫者，伤后注射破伤风抗毒血清和破伤风类毒素。
6 在遵循“早期清创、延期缝合”原则时，需强调“动态监测”与“综合防治”
“早期清创、延期缝合”是预防各种战创伤感染的最有效措施，但抗感染是一连续的过程，并不因后送转运而中断，故对战创伤感染防治措施的不间断实施有赖于对污染伤口进行动态的监测。
动态监测的目的包括：污染伤口是否向感染转变；局部感染是否向全身性感染（脓毒症）演变。目前主要有常规临床指标及评分系统、免疫功能指标、血清生物标志物如降钙素原（PCT）可用于监测并预警伤后脓毒症的发生与否[15]。
综合防治包括：一级干预如灌洗、清创、引流、抗微生物治疗、包扎伤口、稳定骨折断端等；二级干预如控制出血、降低高血糖、提供充分的氧疗、减少输血、避免低体温。其他辅助措施：对医院设施进行适当的清洁、消毒与杀菌；定期更换病房内的辅料；医务人员保持良好的手卫生习惯；对感染患者进行隔离；在专用的手术间进行手术等[3]。
7 需高度警惕并切实预防创伤后脓毒症的发生
伤口、伤道或创面局部感染如处置不当，则可导致全身性感染乃至脓毒症的形成。脓毒症现被定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。病情凶险，发生率和病死率一直居高不下。严重创伤后脓毒性休克的病死率达60%~80%，主要由其引发的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）所致。重症脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南推荐的治疗措施主要为原发病的治疗、早期控制感染和支持治疗[16]，但脓毒症的预防指南缺乏。以严重创伤为例，第三军医大学大坪医院ICU的严重创伤患者近两年的脓毒症发生率高达40%~60%。这与现代急救理念的推广（如“白金10分钟”、“黄金1小时”）、急救新措施的实施（早期抗休克液体复苏、损害控制性手术）挽救了一批濒临死亡的危重伤员有关。该类伤员在后续ICU期间成为院内感染及脓毒症发生的高危人群。
研究表明，胸腺肽与乌司他丁二者联用可有效降低脓毒症、多器官功能衰竭发生率及其病死率[17]，但其是否可以降低创伤后脓毒症的发生率及病死率尚未见报道。笔者所在团队调查发现，2012~2015年笔者医院ICU的严重开放伤患者（154例）的感染发生率、脓毒症发生率分别为71.43%、52.60%，其中创面/伤道感染占总感染例数的39.09%，创面/伤道感染者的脓毒症发生率为76.74%，提示约2/3的创面/伤道感染者在ICU停留期会发展成为脓毒症患者。笔者提出在创伤至脓毒症发生的时间窗内实施强化内源性抗炎及抗损害策略，启动多项临床RCT研究（注册号：ChiCTR TRC 13003335；ChiCTR TRC 14005119），旨在阻止严重创伤后脓毒症的发生，并改善脓毒症发生后相关不良结局[18]。相信随着研究的不断深入与推进，批量伤员感染及脓毒症的发生率和病死率必将得到有效的控制。
【参考文献：略】
