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南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机二视图由于昆明至香港的航线超过民航总局关于空勤人员单套机组执勤时限规定,因此增加了一名第二机长,该正驾驶时年48岁,1972年7月从航校毕业,先后执飞过运-5和双水獭客机,1988年1月获得波音737机长执照,1994年获得波音757机长执照,在波音757这一机型上总共飞行了5392小时。当时他坐在机长身后的观察座上。CZ341航班的当班责任机长时年48岁,原领航员出身,1987年7月在民航广汉飞行学院进行由领航员改飞行员的转换训练(那个年代民航膨胀式发展,许多机械师、领航员、无线电报务员都“转行”改当飞行员),在改飞训练期间飞的是运-5和运-7,1990年9月开始进行改装波音757的训练,1992年1月获得波音757副驾驶执照,1995年3月获得波音757机长执照,同年11月获得波音757机型国际航线单飞资质证书,1996年4月获得

系好安全带、系好安全带、系好安全带,重要的事情说三遍

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(1)

中国南方航空公司标志

1999年10月17日上午10时53分,一架隶属于中国南方航空公司的波音757-200型客机(民航注册编号B-2816,出厂序列号25083,至事发时总飞行时长23365小时又15分钟。当天飞行前飞机技术准备合格,维修记录本无保留项目,适航指令全部按时完成)从昆明巫家坝国际机场起飞,该机执飞的是从昆明巫家坝国际机场飞往香港赤鱲角国际机场的CZ341航班,机上当时一共搭载了5名机组成员、7名乘务组空乘和安全员以及148名乘客。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(2)

中国南方航空公司B-2816号波音757-200型客机,拍摄:克克文

CZ341航班的当班责任机长时年48岁,原领航员出身,1987年7月在民航广汉飞行学院进行由领航员改飞行员的转换训练(那个年代民航膨胀式发展,许多机械师、领航员、无线电报务员都“转行”改当飞行员),在改飞训练期间飞的是运-5和运-7,1990年9月开始进行改装波音757的训练,1992年1月获得波音757副驾驶执照,1995年3月获得波音757机长执照,同年11月获得波音757机型国际航线单飞资质证书,1996年4月获得波音757教员资质证书,在波音757这一机型上总共飞行了9460小时,其中作为机长飞行了约3000小时,1999年8月刚完成模拟机复训。当时他坐在右侧副驾驶的座位上负责监督考核实习正驾驶的操作。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(3)

波音757驾驶舱,拍摄HSC1116

当时坐在机长席上的是一位时年36岁的见习飞行员,1984年从空军航校毕业成为一名战斗机飞行员,1993年3月从空军转业到民航,改飞萨博340支线客机,但同年11月就开始改飞波音757的训练。但在1996年被调去改飞波音777-200的副驾驶并于当年12月获得波音777-200副驾驶执照,直到1998年10月才恢复波音757的改飞训练,1999年9月从波音757的副驾驶转成见习正驾驶。在波音757这一机型上总共飞了3200小时。

由于昆明至香港的航线超过民航总局关于空勤人员单套机组执勤时限规定,因此增加了一名第二机长,该正驾驶时年48岁,1972年7月从航校毕业,先后执飞过运-5和双水獭客机,1988年1月获得波音737机长执照,1994年获得波音757机长执照,在波音757这一机型上总共飞行了5392小时。当时他坐在机长身后的观察座上。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(4)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机二视图

驾驶舱内另有时年50岁的通讯员(他是机组中唯一持有飞行机组人员英语合格证以及飞行专业英语合格证书)和时年59岁的空中机械师(都坐在观察员座上),所有机组成员的飞行执照都在有效期内。1998年11月体检合格,体检合格证都在有效期内。飞行前8小时,所有机组成员都未饮酒或者服药,飞行前体检全部合格。

CZ341航班从昆明巫家坝机场起飞后爬升到33500英尺的巡航高度,一路飞行顺利,中午12时整进入珠海管制区,珠海管制区指令机组下降高度至21000英尺,航向170°。客舱内,乘务长广播飞机下降高度,请乘客们各自安坐系好安全带,但依旧还是有“不喜欢被安全带拘束”的人我行我素,把乘务组的提醒当耳旁风(有把外套盖在膝盖上遮挡空乘视线的,有装模做样的把安全带搭在腰间但不扣死的,各种逃避系安全带的手段也足够单独出一本乘机钻空手册了)。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(5)

南方航空公司的飞行员和空乘装束

17分钟后,CZ341航班飞过了“S”交接点,进入香港管制区,珠海管制区通知机组联系香港管制区接管飞机引导权。当时飞机由见习正驾驶操作,机长在右座监视仪表或协助操作,正驾驶在观察座监督仪表,通讯员负责无线电联络,空中机械师无事可做(打酱油)。

(以下对话根据中国民航总局编印《民用航空飞行事故汇编》相关事故报告还原,并非录音原话,真相党自动退散)

珠海区管:“南方航空341,请联系香港区管,频率XXX.X,再见。”

通讯员:“联系香港区管,频率XXX.X,南方航空341明白。”

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(6)

南方航空B-2816号波音757-200客机,拍摄:wans_fun

……

通讯员(用英语):“香港区管,南方航空341听你指挥。请求继续下降高度。”

香港区管:“收到,南方航空341,同意请求,请下降高度至8000英尺保持,航向150(度)。”

通讯员:“下降至8000英尺高度保持,航向150,南方航空431明白。”

机长:“执行进近检查单。通知乘务组准备着陆。”

见习正驾驶:“好的,执行进近检查单。”

正驾驶(接通客舱):“客舱注意,准备着陆。”

乘务长:“客舱收到。”

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(7)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机细节1

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(8)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机细节2

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(9)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机细节3

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(10)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机细节4

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(11)

本厂长绘制的南方航空B-2816号波音757-200客机细节5

客舱广播:“各位乘客,飞机马上就要降落在香港国际机场,请大家坐在各自的座位上,系好安全带,收起小桌板,打开遮光板,飞机马上就要降落了,谢谢大家的配合。”

罢特,还是有差不多三分之一的乘客我行我素,就是不肯系“讨厌的、束缚自由的”安全带。

根据进近检查单程序操作,机长调整了MCP面板上的高度值,航向表,接通高度层改变电门,校对了修正海压等操作最终顺利的完成了进近检查单程序。

机长:“进近检查单执行完毕。”

话音刚落,情势突变,飞机突然由下降转为上升(俯仰角从-0.5°上仰到9.3°),自动驾驶仪随之断开,驾驶舱内响起了自动驾驶仪断开的警告声。见习正驾驶见状立刻稳杆制止,但随即机头又骤然下降俯冲(俯仰角从9.3°下俯到-6°),见习正驾驶又在第一时间拉杆不想让飞机再度急剧上仰(俯仰角从-6°上仰到1.6°),机长发现这时紧急接过操纵权(是急从权,也没有进行口令宣读和复述程序)稍微往前带了一把杆将飞机改平。飞机改平后,机组立刻执行紧急状况检查单,在检查操纵系统时,机长突然发现襟翼指位表在“0”~“1”之间,襟翼手柄不在收上位(遭遇险情后的第26秒)。机长判断这或许就是刚才那一升一降的原因,随即将襟翼手柄推入收上卡槽内。飞机恢复正常姿态操控。

这一起一落持续不过6秒,但客舱内早就人仰马翻,许多乘客(全部是没有系安全带的)和部分没来得及坐下的空乘被突如其来的失重力从座位上抛起,整个身体狠狠撞击了客舱天花板,随即又重重的被“拍”到座位或者客舱地板上,一时间一地的哭天抢地的哀嚎声。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(12)

进近中的南方航空B-2816号机,拍摄:谁明浪子心

遇险后一分钟,机组重新接通指引仪、自动驾驶仪和自动油门,重新建立ILS进近。

乘务长(敲门):“机长,有5~6名乘客受伤,需要两辆救护车。”

机长:“知道了。”

不过机组认为飞机很快要着陆,不便分散精力,因此并未向香港机场塔台报告有特情发生。

香港机场塔台:“南方航空341,请使用7号跑道降落。”

通讯员:“7号跑道降落,南方航空341明白。”

……

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(13)

香港赤鱲角国际机场

12时33分,也就是遇险后的3分钟,中国南方航空公司CZ341航班B-2816号波音757-200型客机正常降落在香港赤鱲角国际机场。

通讯员:“塔台,南方航空341上有乘客受伤,需要派两辆救护车。”

香港机场塔台:“收到,南方航空341,立即派救护车。”

在飞机自行滑行道廊桥停稳对接成功后,乘务组这才得空检查乘客的情况,这才发现情况比想象的要严重,原先估计只有5~6人受伤,但实际上机上的12名机组成员和148名乘客中受伤的人足足有47人,其中18人伤势严重,29人轻伤(坐在观察座上的正驾驶也因为没有系安全带而受伤)。重伤者无一不是因为没有系安全带而导致的。香港机场派来的两辆救护车根本不敷使用,幸亏香港机场管理部门反应迅速,及时增派了四十多辆救护车将CZ341航班的全部伤员送医治疗。

经过检查,B-2816号波音757-200型客机没有外观和结构上的损伤,但客舱内部装饰板材损伤较大:客舱第12、25、26排座位上部的天花板、厕所过道外天花板以及后厨房左上角的天花板都因为被人体撞击而破损较重,另外部分乘客座椅扶手也因撞击而多有变形的损坏。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(14)

波音757的客舱

事后,受中国民航总局委派,民航中南管理局和香港特别行政区民航处组成联合调查组对南方航空CZ341航班香港急降事故进行调查。

调查组在调取了飞行数据记录器译码后发现:飞机出事前,飞行高度是20608英尺,航向154.9°,空速每小时284节,下降率为每分钟2152英尺,俯仰角为-0.5°。

在随后的6秒钟内,飞机的襟翼突然由收上位放出到了“1”,同步出现襟翼超限信息,缝翼由收上位伸出至起飞位。由于B2816号机属于波音757早期型,没有加装防止襟翼超限的保护装置,所以在襟翼手柄处在超限状态时自动驾驶仪被断开。飞机俯仰姿态相应经历了急剧变化的过程:飞机机头急剧上仰,随后骤然下俯,再急剧上仰。在第1秒至第2秒内,俯仰角从-0.5°上仰到9.3°;第3秒至第4秒内,俯仰角从9.3°下俯到-6°;第5秒至第6秒内,俯仰角又从-6°上仰到1.6°。其间垂直过载也出现相应变化:由正常的1.0G上上到2.819G,随即进入-1.324G的失重,再转为正常的1.0G。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(15)

襟翼结构

直到第26秒,襟翼才从“1”收回到“0”,飞行姿态也恢复正常。

而为什么会出现这种情况,调查组认为可能是机长在下降过程中无意识的将襟翼手柄位移,使得襟翼/缝翼被意外放出才使得飞机突然改变了俯仰姿态,构成一般飞行事故。活脱脱的东方航空公司MU583航班1993年4月6日阿留申空中险情二等飞行事故(按照民航局规定的事故等级,机毁人存或者机存人亡都属于二等飞行事故)的缩小翻版(详情请看本厂长无妄之灾降临,回顾中国东方航空MU583航班白令海空中险情事件一文)。

调查组最后建议南方航空公司加强机组资源管理的研究和训练,提高机组的整体素质。建议南方航空公司加强国际、地区航线机组的搭配,提高机组整体的英语通话水平(CZ341航班机组只有通讯员1人拥有英语通话资质,在事发时,通讯员要负责转换频率通知地面保障部门,还要和塔台联络,难免顾此失彼)。建议南方航空公司加强机组和乘务组在特殊情况处置程序的改进和训练。建议南方航空公司加强贯彻《乘客须知》中关于飞行过程中全程系好安全带的执行力度(系安全带这条属于老生常谈,反复强调,可是至今仍有不知死的货色就是不喜欢系安全带)。调查组在调查报告中还要求美国波音公司给波音757型客机的襟翼手柄上加装防止襟翼超限放出的保护限位器,防止飞机再次出现急升急降的情况。

南方航空3739航班空难(无意识动作引险情)(16)

系好安全带、系好安全带、系好安全带,重要的事情说三遍

最后鉴于CZ341航班机组违反了南方航空公司运行手册中关于驾驶舱机组成员系好安全带的规定,导致驾驶舱超员(波音757客机驾驶舱原设计是2人机组、可是南方航空公司依然按照旧式飞机的机组配置,导致当时在B-2816号机的驾驶舱内一下子塞了5个人),导致坐在折叠观察座上的正驾驶没有安全带可系,致使正驾驶受伤。调查组要求南方航空公司必须优化驾驶舱内机组的构成,裁汰用处不大的“打酱油”人员(后来南方航空公司的波音757机组逐步取消了通讯员和空中机械师的编制)。

CZ341航班号至今仍在中国南方航空航班号序列中,只不过航线改为由北京大兴国际机场至莫斯科谢列梅捷沃国际机场,机型改为空客A330执飞。

B-2816号机性能数据

乘员:机组2人 载员178人(典型)

长度:47.32米

翼展:38.05米

高度:13.56米

空重:57840千克

最大起飞重量:108862千克

发动机:两台罗尔斯·罗伊斯公司的RB211-535EA涡轮风扇发动机,单台推力166.4千牛

经济巡航飞行速度:850千米每小时

最大载重航程:4758千米

实用升限:12800米​​​​​​​​

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