中心静脉置管输入液体的顺序：AVM经静脉入路栓塞时
中心静脉置管输入液体的顺序：AVM经静脉入路栓塞时注胶结束时，整个畸形团基本不显影，但脉络膜前动脉供血血管仍有部分参与该畸形团，并显影。从静脉端施行反向蒸汽锅技术栓塞这是长海医院第一例，也是目前已知的国内第一例经静脉入路栓塞的患者。手术于2016年在Charbel教授的指导下完成。患者女性，26岁。CT示丘脑出血破入脑室，DSA可见丘脑动静脉畸形团，供血动脉来自脉络膜前动脉和豆纹动脉穿支，经迂曲的丘脑背侧静脉，在通过深部静脉引流后达到大脑大静脉和直窦。从供血动脉和引流静脉情况看，从动脉入路栓塞不但无法治愈，也不能明显降低患者的出血风险，同时还增加栓塞并发症的风险。因此医生选择了经静脉入路栓塞，术中进行控制性降压。
经静脉入路栓塞AVM是近几年来相对较新的理念和技术，也是AVM介入治疗领域最大的进展。对于这样一个新技术，我们需要注意哪些问题？
根据长海医院方亦斌教授做的系统综述和Meta分析表明，截至2017年年底，有8个研究共计66个患者的结果显示，手术并发症仍是静脉入路栓塞的一大问题，其中出血并发症尤为主要。
我们来探讨一下静脉入路栓塞并发症发生的原因和防控问题。
Case1
这是长海医院第一例，也是目前已知的国内第一例经静脉入路栓塞的患者。手术于2016年在Charbel教授的指导下完成。
患者女性，26岁。CT示丘脑出血破入脑室，DSA可见丘脑动静脉畸形团，供血动脉来自脉络膜前动脉和豆纹动脉穿支，经迂曲的丘脑背侧静脉，在通过深部静脉引流后达到大脑大静脉和直窦。
从供血动脉和引流静脉情况看，从动脉入路栓塞不但无法治愈，也不能明显降低患者的出血风险，同时还增加栓塞并发症的风险。因此医生选择了经静脉入路栓塞，术中进行控制性降压。
从静脉端施行反向蒸汽锅技术栓塞
注胶结束时，整个畸形团基本不显影，但脉络膜前动脉供血血管仍有部分参与该畸形团，并显影。
晚期引流静脉显影比正常静脉显影略早，因此说明畸形团还有一定的残留，最终通过其他侧枝吻合，汇合到原来的引流静脉中。
此时复查DynaCT，发现新发脑室出血
紧急将脉络膜前动脉主要显影的供血血管栓塞。最后造成该患者肢体轻偏瘫，术后3年随访，mRS 2分。
该病例最终还是通过动脉端将畸形团完全栓塞，从而避免了再出血。但是，在操作经静脉入路栓塞前，动脉端并未作充分处理，这是否是造成术中出血的主要原因呢？
通过Meta分析可见，有35%的病例，在静脉入路栓塞前已经进行了动脉入路栓塞。
根据2018年Charbel教授团队发表的一篇迄今最大宗静脉入路栓塞的病例报道，有27%的病例术前行动脉入路栓塞，另17%进行了动静脉联合入路栓塞。
同时，河南省人民医院的李天晓教授团队也发表了他们经静脉入路栓塞AVM 的经验：在10例病例中，有2例发生出血并发症（10%）；随后这两例均采取了动脉端栓塞。出血并发症高于其他文献的报道，如何才能进一步降低并发症的发生呢？
文章中提到有一例基底节区AVM，脉络膜前动脉及大脑后动脉穿支参与供血，该患者先行大脑后动脉栓塞，但脉络膜前动脉有两个动脉瘤样的结构，并向畸形团供血，在这样的情况下直接进行经静脉入路栓塞，术后出现脑室内出血，是否应该在经静脉栓塞前预先做动脉端处理？
带着这样的想法，我们在经静脉入路栓塞之前，特别重视动脉端尽可能多地栓塞，以期减少出血并发症。
Case2
患者男性，24岁，小脑和桥臂出血起病，造影证实为小脑AVM合并小脑后下动脉动脉瘤。
畸形团位于桥小脑角区，主要由PICA、AICA及小脑上动脉供血，经桥静脉汇入岩上窦，最后进入乙状窦引流，考虑PICA上的血流相关性动脉瘤是出血的责任病灶。
手术一期进行动脉瘤栓塞，同时行远端供血动脉及畸形团部分栓塞，患者术后无神经功能缺损。
一个月后行二期治疗，栓塞AVM。AVM主要由PICA动脉、小脑上动脉、AICA分支供血，畸形团弥散，引流静脉情况同第一次所见。从治疗策略上讲：若要达到患者治愈，需行静脉入路栓塞，由于畸形团较弥散，经静脉入路很难完全弥散整个畸形团，为减少静脉入路栓塞的出血并发症风险，术前尽可能经动脉入路栓塞。
静脉入路微导管到位。
先经小脑上动脉栓塞
通过AICA分支进行栓塞，栓塞过程中用16.7%的Glubran，栓塞材料顺利弥散入该部分畸形团，同时逆向栓塞了AICA向畸形供血的另一分支，虽然没有影响AICA主干，但是撤导管后发现AICA主干不显影。
最后经静脉入路使用蒸汽锅技术栓塞，同时在动脉端行球囊临时阻断，最后畸形团完全栓塞。
患者术后出现神经功能缺损， MRI可见大片状桥臂及小脑半球的梗塞和部分脑干梗塞。
从血管分布情况看，该患者主要还是AICA主干闭塞造成的脑梗塞。对于有功能的血管，是不是需要对每一根血管超选及栓塞？这种做法在尽可能避免出血的同时，却带来了缺血风险的增加。可以更多的采用球囊临时阻断代替经动脉栓塞吗？
Case3
患者，男性，37岁，蛛网膜下腔出血，外院行动脉瘤（血流相关性动脉瘤）栓塞术后半年入院。
拟经静脉入路栓塞治疗畸形团，通过乙状窦-岩上窦导管到位。我们发现AICA为主要供血血管，先从动脉端行部分栓塞，然后将球囊临时阻断基底动脉，再通过静脉入路进行栓塞。
静脉端注射onyx过程：先用onyx34，在畸形团内弥散后，Onyx会向静脉端返流，这正好加强了静脉近端的塞子作用，随后再用onyx18 在栓塞时可以看到，Onyx逆向弥散到供血动脉AICA的远端小分支，可见在动脉端球囊阻断及控制血流的情况下，栓塞材料可以很好地经静脉通过畸形团弥散到动脉端。
患者最后完全治愈。术后仅有面部浅感觉减退，无其他神经功能缺损。
术后复查DWI并无明显梗塞灶。3个月后随访，患者无任何症状。因此对于有功能血管的畸形团，并不一定每根供血动脉都需超选栓塞，在球囊辅助下，可达到阻断动脉端血流的目的。
Case4
一例位于额叶靠近中央前回的额叶AVM，患者术前因额叶血肿肢体轻瘫。畸形团的供血动脉为大脑中动脉的分支，其中一支供血动脉相对较粗，且终末供血，其他供血动脉以过路供血为主。通过3D造影可以看到畸形团主要通过一支粗大的静脉引流，另外数支细小的静脉也参与引流，最终汇入到这支皮层静脉中。
该病灶可经过动脉入路栓塞达到完全栓塞，但由于病灶位于功能区的前方，经动脉入路弥散时，很有可能将临近的中央前回的血管栓塞，从而导致缺血并发症。
而静脉入路栓塞，虽然能够尽可能的避免缺血并发症，但若以各个静脉的汇合点作为最终阻塞点，则难以使液体栓塞材料在畸形团内完全弥散；如果以主要引流静脉的远端做栓塞起始点，由于畸形引流静脉分散，通过该引流静脉难以最终完全闭塞，因此手术最终采用经动脉和静脉联合入路的方法进行栓塞。
首先经动脉入路Apollo微导管和Echelon10导管到位，行动脉内蒸汽锅技术，然后在静脉入路中通过上矢状窦-大脑上静脉，将两支微导管到位，用Apollo导管做栓塞，将Apollo导管放置于静脉起始端，另一根Headway Duo 1.3F微导管位于解脱点，用于做静脉内蒸汽锅技术使用。
栓塞的过程：首先在动脉里做塞子，在经静脉入路做塞子，随后通过动脉入路注射少量Onyx，此时Ony向畸形团后方弥散，为了避免弥散至中央前回的供血动脉，暂停经动脉栓塞。
再次经静脉注Onyx，Onyx很好地通过引流静脉的起始端弥散到畸形团的各个部位，最后前方部分畸形团仍无法经静脉弥散，只得再次通过动脉入路栓塞。
最终通过动静脉入路联合的方法将畸形团完全栓塞。
总 结
通过以上几个病例，我们对于在经静脉入路栓塞时动脉端的处理有了一个粗浅的认识：当AVM位于非功能区时，我们可以更多地对动脉端进行处理，以防止出血并发症；而若AVM位于功能区或供血动脉参与功能区正常脑组织供血，可以通过球囊将血流临时阻断，不用采取对动脉端进行过多栓塞的方法去处理动脉端。另外，对于临近功能区的AVM，静脉入路栓塞是避免出血缺血并发症的好办法，但如果单纯经静脉入路完全栓塞困难，可以行动静脉联合入路栓塞。
