麻醉小讲堂，麻醉视角宋丹丹教授
麻醉小讲堂，麻醉视角宋丹丹教授辽宁省细胞生物学会麻醉与镇痛专委会主任委员；中华医学会消化内镜学分会 麻醉协作组委员；中华医学会麻醉学分会青年委员；中国医师协会麻醉学医师分会青年委员；中华医学会麻醉学分会气道管理学组委员；
经内镜逆行胰胆管造（ERCP）技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。ERCP具有疗效确切，不开刀、创伤小，恢复迅速，住院时间短、费用少等优点，是诊断和治疗胰胆管疾病简单可行的方法，也是目前公认的胰胆管疾病诊断的金标准。
讲者介绍
宋丹丹 教授
北部战区总医院麻醉科副主任、日间手术中心主任；
中华医学会麻醉学分会青年委员；
中国医师协会麻醉学医师分会青年委员；
中华医学会麻醉学分会气道管理学组委员；
中华医学会消化内镜学分会 麻醉协作组委员；
辽宁省细胞生物学会麻醉与镇痛专委会主任委员；
国家卫健委医院管理研究所日间医疗专家委员会委员。
ERCP麻醉方式选择
ERCP常用麻醉方法包括：局部麻醉、全身麻醉、镇静麻醉，早期ERCP麻醉应用局部麻醉较多，但因患者舒适度差、配合度低（疼痛、呕吐、手术无法完成）、满意度差，目前ERCP麻醉多选择全身麻醉和镇静麻醉，两种方式各有优劣。
由于气管插管全身麻醉的麻醉诱导、苏醒时间长，麻醉深、对循环系统刺激强，气管插管损伤、肌松药残余、拔管风险，频繁变换体位、风险高，周转慢、费用高，我院主要采用镇静麻醉（MAC麻醉），该方式具有镇静深度可控性好、舒适度高、恢复和周转快、费用低等优点。
全身麻醉适应证
①因诊疗需要并自愿接受ERCP诊疗镇静或麻醉的患者。
②患者因对ERCP心存顾虑或恐惧、高度敏感不能配合手术操作。
③ERCP操作复杂时间较长，患者不能耐受；
④ASA分级I或II级。
⑤处于稳定状态的ASA Ⅲ级患者，若需实施镇静或麻醉需慎重并密切监测生命体征。
全身麻醉禁忌证
①ERCP操作禁忌证或拒绝接受镇静或麻醉的患者。
②ASA分级IV~V级患者。
③未得到控制的可能威胁患者生命的循环与呼吸系统疾病：如控制不佳的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、近期心衰或心肌梗死及急性呼吸道感染、哮喘发作期、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期。
④肝功能Child-Pugh评分C级以上、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。
⑤无家属陪同或监护者。
⑥麻醉药物过敏或其他严重麻醉风险者。
目前，我院ERCP手术99%都采用保留自主呼吸，深度镇静（MAC麻醉），未发生麻醉事故，但是也有少部分患者会选择全身麻醉，需要气管插管，而我院行ERCP麻醉气管插管标准：（1）呼吸睡眠暂停综合征患者。（2）重度呼吸功能衰竭患者。（3）重度肥胖患者（BMI>35 kg/m2）。（4）存在困难气道情况，且难以紧急建立气道者。
ERCP麻醉安全管理
ERCP镇静或麻醉时，需要充分评估麻醉镇静风险，特别是老年患者，需要评估老年患者的认知功能、器官功能、营养及衰弱状态等情况，避免或减少围术期不良事件的发生。此外，预防低氧血症、保证气道通畅、循环稳定是手术安全顺利实施的关键，而ERCP术中缺氧通常与下列因素有关：（1）高龄，通常合并心肺疾病，全身情况较差；（2）十二指肠镜较胃镜粗，在操作过程中呼吸道可能受压，造成通气阻塞；（3）药物的呼吸抑制作用引发的舌后坠，可导致呼吸道不通畅，严重者呼吸暂停；（4）操作时间平均30 min，长时间操作可能造成CO2蓄积；（5）操作注入气体过多，造成气腹使膈肌上移，从而抑制呼吸；（6）俯卧位或半俯卧位，胸腹部受到操作台的挤压，导致通气不足。
ERCP的气道管理
ERCP麻醉通气工具
在ERCP麻醉中，良好的通气是预防或缓解呼吸系统并发症的关键环节，一项关于内镜面罩与鼻导管吸氧用于高龄患者ERCP监护麻醉对比观察的研究显示，高龄患者行ERCP时同时行MAC，使用内镜面罩较鼻导管吸氧可以明显降低术中低氧血症的发生率。但随着手术时间的延长，内镜面罩组患者可能有二氧化碳潴留的风险。内镜面罩更适用于手术时间短的ERCP术。
ERCP麻醉药物的选择
1.理想用药: 对呼吸、循环影响小；起效快，苏醒快；镇静/麻醉效果理想；注射痛发生率低的药物。
2.经典老药：异丙酚、右美托咪定、依托咪酯、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑。
3.临床新药：环泊酚、阿芬太尼、瑞马唑仑、艾司氯胺酮等。
4.给药方式：静脉多次给药、静脉持续泵注、靶控输注（TCI）、个体化给药。
常见并发症及处理
1.低氧血症：如有气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管。如果术中脉搏血氧饱和度（SpO2）为90%~95%，要增大氧流量（5 L/min增至8 L/min）；如SpO2为75%~89%，且持续时间<60 s，要抬下颌开放气道，置入鼻咽通气管；如SpO2<75%或SpO2<89%，且续时间>60 s，要采用面罩正压通气，必要时嘱内镜医师退出内镜，行气管内插管。
2.低血压[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压相对基线下降20%]：老年患者ERCP多在诱导时产生一过性低血压，严重者甚至需要全程持续泵注血管活性药物。此外，还需联合应用麻醉药物，麻醉深度合适。
3.胆心反射：胆心反射发生率为14.6%，其中乳头柱状球囊扩张时（44.2%）和取石时（47.6%）胆心反射发生率高于十二指肠乳头插管时（5.5%）和其他时段（2.7%）。胆心反射的危险因素包括：急诊手术、冠心病、心律失常、ERCP史、术前未应用阿托品、术中未应用山莨菪碱注射液、年龄，在术前需要重点关注。
4.反流误吸：一旦发生反流，应立即吸引口咽部，使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，此体位可保持左侧肺有效的通气和引流。必要时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
5.喉痉挛：喉痉挛多见于麻醉过浅又刺激喉部的患者，常需要加深麻醉，退出内镜，面罩加压给纯氧，必要时吸引气道分泌物，在上述措施无效时可选择给予肌肉松弛药后行气管插管全身麻醉。
6.体动导致手术停止：ERCP对机体刺激较大，特别是在内镜经食管入口处、内镜通过十二指肠乳头处、对十二指肠乳头切开处理、球囊扩张时和手术结束时内镜退出食管处时，常发生体动。若镇静不足，可能会发生体动与抵抗感，引起患者循环剧烈波动及产生恐惧记忆，需要保持麻醉平稳，注意麻醉深度。
北部战区总医院ERCP麻醉方案与病例分享
ERCP麻醉方案
方案1 诱导：阿芬太尼 5~10 μg/kg或舒芬太尼 5~10 μg，环泊酚0.4~0.6 mg/kg。维持：环泊酚1.0~1.5 mg/（kg·h）。
方案2 诱导：舒芬太尼5~10 μg，依托咪酯0.2~0.3 mg/kg或丙泊酚1.5~2.0 mg/kg。维持：右美托咪定0.5~1.0 μg/（kg·h），丙泊酚4~8 mg/（kg·h）。
方案3 诱导：TCI瑞芬太尼0.5~1.0 ng/ml，TCI丙泊酚2~3 μg/ml。维持：TCI瑞芬太尼1.5 ng/ml，TCI丙泊酚1.5~2.5 μg/ml。
病例分享
病例1：患者，男性，87岁，身高168 cm，体重60 kg，血压145/90 mmHg，心率74 次/min，呼吸18 次/min。现病史：慢性胆囊炎急性发作、胆总管结石、黄疸。既往史：既往高血压病史30余年、冠心病史20余年、2型糖尿病、脑梗死9年、左侧肢体活动障碍。诊断及手术：胆总管结石、梗黄；ERCP手术。
术前检查：心电图结果提示，中度ST-T改变、窦性心律。心脏彩超结果提示，射血分数（EF）0.48、主动脉瓣与二尖瓣轻度反流。辅助检查：血常规：白细胞21.5×109/L，中性粒细胞86%，血红蛋白96 g/L，血小板115×109/L。生化检查：直接胆红素76.2 μmol/L，谷丙转氨酶106.75 U/L，谷草转氨酶252.04 U/L，白蛋白34.6 g/L，C-反应蛋白11.68 mg/L，降钙素原18.02 ng/ml，B型钠尿肽4929 pq/ml。凝血检查：凝血酶原时间14.3 s，纤维蛋白原4.93 g/L，D-二聚体7.42 mg/L，麻醉评估：MET<4分，马氏分级Ⅱ级，ASA Ⅲ级。
麻醉过程
13:50 患者入室桡动脉穿刺置管，监测血压174/84 mmHg、心率77 次/min、SpO2100%、呼吸频率16 次/min、鼻导管吸氧5 L/min、预吸氧3 min、BIS 98，呈侧俯卧位。
14:02 给予舒芬太尼6 μg（0.1 μg/kg）、环泊酚24 mg（0.4 mg/kg）进行麻醉诱导，诱导时间约1.5 min。
14:04 诱导后，监测血压128/73 mmHg、心率66 次/min、呼吸14 次/min、SpO2 99%，BIS 44。
14:05 患者改良警觉镇静评分（MOAA/S评分）0分，置镜。监测血压132/75 mmHg、心率59 次/min、SpO2 100%，BIS 50。静脉泵注环泊酚30 ml/h（1.0~2.0 mg·kg-1·h-1）维持麻醉，手术过程平稳，术中BIS 40~60，血压120~140 mmHg，SpO2 99%。
14:17 球囊扩张取石刺激强度最大，监测血压152/84 mmHg、SpO2 99%、心率67 次/min，BIS 59。
14:30 撤镜、停药、留置鼻胆管。监测血压142/82 mmHg、SpO2 99%，心率58 次/min，BIS 56。
14:37 患者睫毛反射敏感，MOAA/S评分3级，清醒，转送麻醉后复苏室，鼻导管吸氧。
14:42 患者MOAA/S评分4级，对正常音调呼唤姓名应答反应迟钝，血压164/86 mmHg，心率61 次/min，SpO2 100%。
14:47 患者MOAA/S评分5级，连续3次Aldrete评分>9分，患者返回病房。手术操作30 min，麻醉苏醒7 min，PACU恢复10 min。
病例2：患者，男性，100岁，身高165 cm，体重60 kg，监测血压165/90 mmHg、心率84 次/min、体温38.6 ℃、呼吸18 次/min。患者意识不清，嗜睡。现病史：身目黄染1周、反复胆系感染，寒战、高热。既往史：既往高血压病史20余年，规律服用硝苯地平，控制尚可；冠心病史20余年、2型糖尿病5年、双腔永久起搏器植入、I型呼衰--长期无创呼吸机辅助呼吸。诊断及手术：壶腹部占位，梗黄；ERCP。
麻醉诱导：丙泊酚血浆靶浓度3 μg/ml，瑞芬太尼初始血浆靶浓度1 ng/ml，诱导时间15 min。
麻醉维持：瑞芬太尼血浆靶浓度0.5 ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度2 μg/ml。
MAC麻醉，辅助高流量吸氧，麻醉平稳手术成功。手术时间1 h，麻醉恢复时间10 min，PACU观察30 min，患者安返病房。
