尿道损伤的鉴别诊断和依据（临床必备尿道损伤诊疗专家共识）

尿道损伤的鉴别诊断和依据（临床必备尿道损伤诊疗专家共识）几乎所有的尿道损伤均会出现疼痛，前尿道损伤疼痛主要位于阴茎头和会阴部，后尿道算上疼痛主要位于肛门、耻骨后、下腹部。临床症状和查体男性后尿道钝性损伤几乎全部与骨盆骨折有关，这些损伤被称为骨盆骨折尿道损伤（PFUI），10%的骨盆骨折会导致PFUI。骨盆、会阴或臀部的穿透伤也会损伤后尿道，这在日常环境中极为罕见，且有很高的概率（80%-90%）合并其他损伤，主要是腹腔内脏的损伤。女性尿道损伤少见，包括创伤和医源性损伤，常见病因为分娩、骨盆骨折、手术损伤等，同时存在发生尿失禁和尿道阴道瘘的风险。诊断评估

导读

尿道急性损伤是泌尿外科常见疾病，但是很多医生对于尿道损伤的诊治经验不足，尤其是边远、基层医院。由于缺少足够的高级别循证医学证据，泌尿外科医生对尿道损伤的处理方式和治疗理念也存在较大差异。为了推进尿道损伤的规范化诊疗，改善尿道损伤患者的预后，中国医师协会泌尿外科医师分会尿路修复重建学组推出了《尿道损伤诊疗专家共识》，医脉通将其中要点整理如下。

背景

男性前尿道损伤包括由外伤导致的钝性损伤、刀枪等导致的穿透性损伤、异物插入损伤、阴茎断裂导致的撕裂性损伤以及医源性损伤等。

男性后尿道钝性损伤几乎全部与骨盆骨折有关，这些损伤被称为骨盆骨折尿道损伤（PFUI），10%的骨盆骨折会导致PFUI。骨盆、会阴或臀部的穿透伤也会损伤后尿道，这在日常环境中极为罕见，且有很高的概率（80%-90%）合并其他损伤，主要是腹腔内脏的损伤。

女性尿道损伤少见，包括创伤和医源性损伤，常见病因为分娩、骨盆骨折、手术损伤等，同时存在发生尿失禁和尿道阴道瘘的风险。

诊断评估

临床症状和查体

几乎所有的尿道损伤均会出现疼痛，前尿道损伤疼痛主要位于阴茎头和会阴部，后尿道算上疼痛主要位于肛门、耻骨后、下腹部。

1. 前尿道损伤表现为不同程度的排尿困难，发生急性尿潴留时往往提示尿道完全断裂。后尿道损伤往往出现不能排尿和急性尿潴留。在评估患者排尿梗阻的同时，应监测患者的并发症，如狭窄形成、勃起功能障碍、尿失禁（达成共识，专家推荐比例：88.9%）。

2. 直肠指检主要用于排除是否伴有直肠损伤。推荐骨盆骨折尿道损伤急诊处理时需做直肠指检，女性患者需加做阴道指检（达成共识，专家推荐比例：88.9%）。

辅助检查

推荐的辅助检查手段包括尿道造影（明确尿道损伤的部位和程度）、尿道膀胱镜检查（区分尿道损伤是完全断裂还是部分断裂）、超声、CT和磁共振成像等。

治疗

男性前尿道损伤的治疗

闭合性前尿道损伤：包括钝性不完全性前尿道损伤和钝性完全性前尿道断裂。

钝性不完全性尿道损伤：1.采用内镜下留置导尿管，部分患者留置导尿管后尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理。2.若留置导尿管失败，患者身体和医疗条件许可下也可急诊行尿道成形术。3.如膀胱镜下留置导尿管失败，可行耻骨上膀胱穿刺或开放手术造瘘。

钝性完全性前尿道断裂：由于钝性完全性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，局部血肿明显。此外，尿液外渗可能会形成感染，甚至脓肿，早期的尿液分流和合理的使用抗生素可以降低感染发生率。该情况下可尝试导尿，可采用内镜下留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘的方式。对部分失败的患者，在条件允许的情况下，可由经验丰富的医生行尿道成形术，在修复尿道的同时，可以起到止血清创的作用（达成共识，专家推荐比例：88.9%）。

开放性前尿道损伤：因刀刺伤、枪伤和犬咬伤导致的前尿道损伤需进行急诊的手术清创和探查。在术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复（达成共识，专家推荐比例：100%）。一般情况下，修复后的尿道狭窄发生率约为15%。

部分严重的患者急诊清创时可能发现尿道缺损较长而无法实施一期的修复，对于此类患者，应在局部清创后行耻骨上膀胱造瘘以分流尿液，3个月后行二期尿道修复。

男性后尿道损伤的治疗

后尿道损伤通常与骨盆骨折和多脏器严重损伤有关，因此应优先对患者进行复苏并立即治疗危及生命的损伤。后尿道穿透性损伤尤其是伴发其他损伤的患者，需要立即进行探查。无论患者身体和医疗条件是否允许行尿道修复治疗，首先推荐早期行尿液引流，以便监测尿量，改善患者尿潴留、腹胀症状，减少尿液外渗导致的感染和纤维化。最常用的方法为耻骨上膀胱造瘘，在耻骨上膀胱造瘘之前，可由经验丰富的医务人员轻柔尝试经尿道导尿。若尝试导尿失败，应在超声引导下穿刺造瘘或直视下留置耻骨上膀胱造瘘管（达成共识，专家推荐比例：100%）。

后尿道损伤的治疗时机分为即刻（受伤后48小时内）、早期（受伤后2天至6周）以及 （受伤3个月以后）。损伤后48小时内术区视野较差，无法评估尿道损伤程度，不建议48小时内行尿道修复术。如果合并伤情已经稳定，尿道缺损较短，会阴部柔软且患者可摆放截石位，则可在损伤发生后2天至6周内行尿道修复术。若患者无其他严重合并伤，或伤情稳定准备进行其他手术时，可以进行早期会师。可通过开放手术或内镜手术进行尿道会师。开放手术与更长的手术时间、更多的失血量和更长的住院时间相关。因此在患者身体和就诊医院设备条件允许下推荐内镜下会师（达成共识，专家推荐比例：88.9%）。尿道部分断裂应将导尿管留置3周，完全断裂则应留置6周，并于导尿管取出后行顺行尿道造影。应特别注意避免牵拉气囊，以免损伤膀胱颈括约肌功能（达成共识，专家推荐比例：88.9%）。

女性尿道损伤的治疗

目前女性尿道损伤的报道相对较少，且以病例分析为主，缺乏高质量证据。由于二期重建手术难度大且尿失禁发生率高，因此女性尿道损伤的处理以一期修复为主，若生命体征不平稳则一期留置耻骨上膀胱造瘘，延迟手术进行修复。如仅为尿道挫伤且尿道连续性存在，则直接留置导尿管。近端尿道损伤需经膀胱或耻骨后途径行端端吻合来恢复尿道连续性，以减少尿瘘、尿道狭窄/闭锁、尿失禁的风险。中段或远端尿道的离断或纵行损伤，则选择经阴道途径进行重建。此外，若女性尿道损伤合并膀胱损伤，则可经膀胱途径修复尿道的同时修补膀胱。

参考文献

1.中国医师协会泌尿外科医师分会尿路修复重建学组.尿道损伤诊疗专家共识[J].中华泌尿外科杂志 2022 43(08):561-564.

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