心衰患者心功能的分级（评价心衰患者心脏功能）

心衰患者心功能的分级（评价心衰患者心脏功能）基线状态下，1085例患者(37.8%)NYHA和KCCQ-OS评价结果一致，1494例患者(52.0%)有轻度不一致（相差在1级内） 293名患者(10.2%)不一致程度较高（相差2-3级）。NYHA和KCCQ-OS评价结果不一致的患者中，大多表现为NYHA分级更为严重。12个月随访时两种评价结果的不一致性与基线类似。纳入患者的平均年龄为68岁，其中872例患者(30.4%)为女性，2156例患者(75.1%)为白人，射血分数中位数为30%。入组时，NYHA 1-4级各占10.9%、59.5%、28.0%、1.6%；KCCQ-OS得分各组占比分别为39.4%（75-100分）、33.7%（50-74分）、21.3%（25-49分）、5.6%（0-24分）。研究设计这项研究是针对CHAMP-HF临床试验的一项事后分析，纳入了其中2872例在基线和12个月随访时有完整的NYHA和KCCQ-O

纽约心功能分级（NYHA）是目前评估心衰患者健康状况的基石。但在临床应用中也有相当大的局限性，主要是因为NYHA分级是通过医生的视角来评估患者的心脏功能。对于不同人群，医生主观因素可能带来较大的异质性风险。

患者自述效果（PRO）是指直接来自患者、未经医疗人员解释或干涉的有关其健康状况和治疗效果的自我陈述。相较于医生报告结局，慢性病和非器质性疾病患者的PRO反映了更加综合而直观的信息。

随着NYHA分级的推广，心衰患者的PRO评价体系也有实质性的突破。目前，诸如堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)的诊断量表的有效性已在临床工作中得到验证。但来自心衰患者的PRO评价体系与医生评估的NYHA分级何者更能可靠地反映出患者的健康状况并预测患者的远期预后，目前尚缺乏足够的研究数据。

近期JAMA Cardiology发表Stephen等人的临床研究，探讨NYHA分级和堪萨斯城心肌病问卷评分(KCCQ-OS)在患者随访期间的变化趋势，并评价其一致性，同时评估这两种评价方式与患者远期临床结局之间的相关性。

研究设计

这项研究是针对CHAMP-HF临床试验的一项事后分析，纳入了其中2872例在基线和12个月随访时有完整的NYHA和KCCQ-OS等PRO数据的患者。研究终点包括（1）全因死亡、（2）心衰住院、（3）心衰住院或全因死亡的复合终点。COX比例风险模型中纳入年龄、性别、种族、家庭总收入、体重指数、收缩压、心率、射血分数、肾小球滤过率、相关疾病和用药情况作为混杂变量进行校正。

研究结果

纳入患者的平均年龄为68岁，其中872例患者(30.4%)为女性，2156例患者(75.1%)为白人，射血分数中位数为30%。入组时，NYHA 1-4级各占10.9%、59.5%、28.0%、1.6%；KCCQ-OS得分各组占比分别为39.4%（75-100分）、33.7%（50-74分）、21.3%（25-49分）、5.6%（0-24分）。

基线状态下，1085例患者(37.8%)NYHA和KCCQ-OS评价结果一致，1494例患者(52.0%)有轻度不一致（相差在1级内） 293名患者(10.2%)不一致程度较高（相差2-3级）。NYHA和KCCQ-OS评价结果不一致的患者中，大多表现为NYHA分级更为严重。12个月随访时两种评价结果的不一致性与基线类似。

经过12个月的治疗随访，2158例(75.1%)患者的KCCQ-OS评分结果发生有意义变化，而仅有1002例(34.9%)患者的NYHA分级发生变化。NYHA的变化趋势并不显著，其中有1870例患者（65.1%）的分级没有发生变化。而KCCQ-OS改善10分以上的患者人群占比最大（36.5%）。

图1 12个月随访期间NYHA分级和KCCQ-OS评分变化情况

第12-24个月期间，患者发生终点事件包括：206例(7.2%)死亡，231例(8.0%)心衰住院，398例(13.9%)死亡或心衰住院。无论是否纳入混杂变量，cox比例风险模型均显示NYHA分级改变与死亡、心衰住院以及死亡/心衰住院的复合终点事件发生并不相关。相较之下，KCCQ-OS≥5分的改善与较低的全因死亡（HR: 0.59; 95%CI: 0.44-0.80）和复合终点事件风险（HR: 0.73; 95%CI: 0.59-0.89）显著相关，但与心衰住院风险并不相关。

图2 NYHA分级和KCCQ-OS变化与终点事件之间的关系

研究结论

本项研究结果表明，由医师评价的NYHA分级和患者报告的KCCQ-OS之间存在显著的不一致性。超过10%的患者两种评价不一致程度较高（相差2-3级），主要表现为NYHA分级更为严重。在经过12个的随访后，大多数患者的KCCQ-OS有显著变化，而NYHA等级整体并无相应改变。

在临床预后方面，NYHA分级的改善与终点事件发生并不相关，而KCCQ-OS的改善则与较低的全因死亡和复合终点事件风险显著相关。

研究启示

尽管横断面分析显示NYHA和KCCQ-OS这两种评价方式具有相关性，但从纵向变化来看，12个月随访中KCCQ-OS显著变化的患者是NYHA分级的两倍多。此外，值得注意的是，NYHA分级也未能体现出KCCQ-OS中有意义的变化。即使在KCCQ-OS评分改善或恶化10分以上的患者中，NYHA分级也没有相应的变化。这可能是因为相较医生对病情的评估，患者使用专业量表进行自我评估更加敏感。这也在一定程度上解释了为何PRO有更强的临床结局预测效能。

此外研究发现，家庭收入、共患病、种族等特定因素可能导致医生与患者对于心衰病情的评估存在差异性。这可能是由于临床工作中对诸如低收入、少数族裔心衰患者的NYHA评定存在偏倚。在共患病的影响方面，以心衰合并慢阻肺人群为例，临床中很难做到细化区分肺部和心脏病变对患者整体健康的各自影响。因而需要在今后临床工作中，加强对这类共患病人群的心衰评估关注度。

到目前为止，心衰诊疗中PRO的推广依然较为缓慢，可能与数据收集难易度、结果解释可靠性、临床医生采纳度等因素相关。尽管如此，一些心衰中心的研究已经证明，可以做到常规收集患者PRO进行诊疗。此外，推广PRO还需要在强化患者宣教、优化数据收集流程、提高诊断结果易读性等方面继续努力。这项研究也已证实PRO拥有更高的结局预测效能，未来可以考虑基于KCCQ进行心衰评价体系的改良优化。

来源：

Greene SJ Butler J Spertus JA Hellkamp AS Vaduganathan M DeVore AD Albert NM Duffy CI Patterson JH Thomas L Williams FB Hernandez AF Fonarow GC. Comparison of New York Heart Association Class and Patient-Reported Outcomes for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2021 Mar 24. doi: 10.1001/jamacardio.2021.0372. Epub ahead of print. PMID: 33760037.

作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院