st段动态改变是怎么回事（看到ST段动态变化）

st段动态改变是怎么回事（看到ST段动态变化）我们仔细回顾第一份心电图，发现II、III、aVF导联与V3~V6导联P波倒置，表明该节律并非正常的窦性节律，而是左房下部异常起源的心房节律，此时下壁导联ST段是抬高的。那患者STEMI诊断还成立吗？根据第四版心肌梗死定义，显然该患者并不能满足STEMI的诊断标准。如果不成立，那又是什么原因引起的ST段动态变化呢？图1：心电图示下壁导联ST段抬高考虑急性ST段抬高型心梗（STEMI）可能性大，立即给予静脉吗啡止痛对症治疗，并予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸甘油持续泵入扩张冠脉，患者症状明显缓解，10分钟后复查心电图示下壁导联ST段较前明显回落（图2）。同时床旁超声心动图未见节段性室壁运动异常，而多次心肌标记物均阴性。图2：心电图示下壁导联ST段回落至基线

容易被忽略的Ta波，究竟是何方神圣？

心电图上ST段动态变化是我们诊断心肌缺血的重要依据，但是ST段动态变化就一定是心肌缺血吗？今天就跟大家分享一下，ST段动态演变的另一种良性可能——心房复极波（Ta波），也从两个病例开始。

病例一

患者62岁男性，既往有高脂血症及家族早发心血管疾病病史。现因“胸痛2周，加重2天”就诊。入院后血压163/85 mmHg，脉搏73 次/分，心肺查体无阳性体征，急查心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高0.1 mV（图1）。

图1：心电图示下壁导联ST段抬高

考虑急性ST段抬高型心梗（STEMI）可能性大，立即给予静脉吗啡止痛对症治疗，并予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸甘油持续泵入扩张冠脉，患者症状明显缓解，10分钟后复查心电图示下壁导联ST段较前明显回落（图2）。同时床旁超声心动图未见节段性室壁运动异常，而多次心肌标记物均阴性。

图2：心电图示下壁导联ST段回落至基线

那患者STEMI诊断还成立吗？根据第四版心肌梗死定义，显然该患者并不能满足STEMI的诊断标准。如果不成立，那又是什么原因引起的ST段动态变化呢？

我们仔细回顾第一份心电图，发现II、III、aVF导联与V3~V6导联P波倒置，表明该节律并非正常的窦性节律，而是左房下部异常起源的心房节律，此时下壁导联ST段是抬高的。

而在第二份心电图中，可见II、III、aVF导联P波是直立的，提示为窦性心律，而此时下壁导联ST段是正常的。因此，我们推测该患者的ST段动态变化可能是，由于P波形态变化继发的心房复极波Ta波改变所致。而进一步的运动平板试验阴性，也支持了该患者并不是心肌缺血所致的ST段动态变化。

故在该患者中Ta波可引起ST段动态抬高。

病例二

患者35岁女性，主因不典型心绞痛就诊，行运动平时试验结果阳性：II、III、aVF导联ST段水平型压低（图3），结果但是随后冠脉造影提示冠脉完全正常。因此认为该运动平板试验为假阳性。

图3：运动平板试验示下壁导联ST段水平型压低

但是我们确实看到了ST段有动态压低，那又是什么原因模仿了这ST段改变呢？结合其前面较高大的P波及PR段相对陡峭，目前认为可能是Ta波重叠在ST段，引起了相应的ST段动态变化。

故在该患者中Ta波可引起ST段动态压低。

神秘的Ta波，到底是啥？

从上述的两个病例中可以看到，Ta波既可以引起ST段抬高也可以引起ST段压低，对临床决策有较大的干扰，因此了解这神秘的Ta波显得十分重要。

所谓的Ta波是指心房复极波，它与P波的关系，类似T波与QRS波的联系。但是需要注意的是，T波与QRS波的主波方向是一致的，而心房复极顺序与心室复极顺序迥然不同，比如心房最早除极的部位先复极，心房后除极的部位后复极，所以Ta波与P波的方向是刚好相反的。因此在第一个病例中Ta波是引起ST段抬高，而在第二个病例中Ta波是引起ST段压低。

由于Ta波振幅较小，且容易被高振幅的QRS波所掩盖，因此Ta波在心电图中不容易识别，也不能像其他波形（如P波、QRS波等）那样能够直接简单地测量。

一般而言，Ta波的相关检测指标常常需要振幅放大和（或）在房室传导阻滞时P波后较长时段未伴有QRS波才能进行，故在临床实践中并不常规测量Ta波。在这里简单摘录一下Ta波相关指标的参考范围供大家参考（表1）。

表1：Ta波参考范围

总 结

在教科书中，关于Ta波的描述通常都会十分简单，以致Ta波很容易被大家所忽视，但是在一些特殊的情况下Ta波也会引起相应的ST段动态变化，从而影响我们下一步的治疗决策，因此在临床工作中我们也应将Ta波作为ST段变化的一个鉴别诊断内容，以期为患者带来更好的获益。

参考文献：

[1]Sapin PM Blauwet MB Koch GG Gettes LS: Exaggerated atrial repolarization waves as a predictor of false positive exercise tests in an unselected population. Journal of electrocardiology 1995 28(4):313-321.

[2]Srour JF Hyder O: Catch the Ta wave: a source of ST-segment elevation. The American journal of medicine 2014 127(4):288-290.

[3] 鲁端.心房复极波段的检测和临床应用[J].心电学杂志 2010 29(6):465-472.

本文首发：小大夫漫画

本文作者：人间世

责任编辑：匡小辉

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