内镜下气管瘘封堵术（导航引导内镜下三脑室造瘘）

内镜下气管瘘封堵术（导航引导内镜下三脑室造瘘）2. 操作路径与室间孔边缘的距离：操作路径与室间孔前缘、内侧缘、后外侧缘的最小距离，室间孔的大小。 1. 颅骨钻孔的位置（内镜进入点）：与矢状缝、冠状缝的距离，皮层进入点是位于脑沟还是脑回，是否会遇到血管。 3. 标准路径：根据大多数神经外科中心的标准，将颅骨钻孔的位置定为冠状缝中线旁开 30 mm 处，该点与三脑室底造瘘口的连线即为标准路径。 图 1. 利用导航进行内镜操作路径的优化 A：分别在轴位、冠状位、矢状位上确定目标靶点（target point）位于鞍背和基底动脉分叉之间；B：将室间孔中心临时设置为进入点（entry point）；C：两点之间的连线投射至颅骨 3D 模型上的点即为颅骨钻孔处（左图），进一步在冠状位和矢状位观察模拟出的操作路径，以确保避开脑沟和血管（中右图）。可以通过调整进入点和靶点的位置来进行操作路径的微调 模拟出内镜操作路径后，从三个方面进行比较：

内镜下三脑室造瘘是解决梗阻性脑积水的有效且安全的方法，然而，内镜操作路径的偏移可能会造成穹窿、基底动脉等重要神经血管结构的损伤，引起相关并发症，因此，保证内镜操作路径的准确性显得尤为重要。奥地利维也纳大学医学院神经外科 Mauricio Martinez-Moreno 教授对导航引导下三脑室造瘘的内镜操作路径进行了研究，其研究结果发表于近期的 Neurosurgery 杂志上。

作者首先将既往实施过内镜下三脑室造瘘，但没有采用导航辅助的病例影像资料重新导入导航软件（Stealth Staiton Cranial 2.2，美敦力），利用该软件的手术计划系统模拟出三种内镜操作路径：

1. 优化路径：即根据造瘘口和室间孔位置确定的内镜操作路径，造瘘口目标靶点（target point）设为鞍背与基底动脉分叉之间，操作路径通过室间孔中心，该路径投射至颅骨表面的位置即为颅骨钻孔处，内镜进入点（entry point）。

2. 实际路径：患者实际的颅骨钻孔点与三脑室造瘘口之间的连线。

3. 标准路径：根据大多数神经外科中心的标准，将颅骨钻孔的位置定为冠状缝中线旁开 30 mm 处，该点与三脑室底造瘘口的连线即为标准路径。

图 1. 利用导航进行内镜操作路径的优化 A：分别在轴位、冠状位、矢状位上确定目标靶点（target point）位于鞍背和基底动脉分叉之间；B：将室间孔中心临时设置为进入点（entry point）；C：两点之间的连线投射至颅骨 3D 模型上的点即为颅骨钻孔处（左图），进一步在冠状位和矢状位观察模拟出的操作路径，以确保避开脑沟和血管（中右图）。可以通过调整进入点和靶点的位置来进行操作路径的微调

模拟出内镜操作路径后，从三个方面进行比较：

1. 颅骨钻孔的位置（内镜进入点）：与矢状缝、冠状缝的距离，皮层进入点是位于脑沟还是脑回，是否会遇到血管。

2. 操作路径与室间孔边缘的距离：操作路径与室间孔前缘、内侧缘、后外侧缘的最小距离，室间孔的大小。

3. 操作路径与丘脑、下丘脑的关系：在三脑室内，操作路径与丘脑和下丘脑的最小距离，如果操作路径穿过这些结构，说明路径位置不佳。

图 2. 利用导航软件对三种操作路径进行比较 矢状位（A）、冠状位（B）及颅骨 3D 重建模型（C）上三种操作路径的比较：绿色代表导航优化路径，蓝色代表实际操作路径，红色代表标准操作路径；D： 测量操作路径与室间孔内侧缘、前缘、后外侧缘、丘脑和下丘脑脑室面的距离；E：三种操作路径的颅骨钻孔位置分布图。导航优化路径的颅骨钻孔处多位于冠状缝后 3 mm，而实际操作路径的颅骨钻孔处多位于冠状缝前，红点代表标准操作路径的颅骨钻孔处

优化路径与实际路径相比，就颅骨钻孔的位置而言，优化路径（平均冠状缝后 3 mm）比实际路径（平均冠状缝前 7 mm）更靠后。就皮层进入点而言，优化路径经脑回的可能性更大，相反，实际路径经脑沟或碰到血管的概率更高。优化路径距离室间孔的平均距离为 3 mm，穿过丘脑下丘脑的比例更低。

优化路径与标准路径相比，就颅骨钻孔的位置而言，优化路径（平均中线旁开 25 mm）比标准路径（平均中线旁开 30 mm）更靠近中线。就皮层进入点而言，优化路径经脑回的可能性更大，相反，标准路径经脑沟或碰到血管的概率更高。优化路径距离室间孔的平均距离为 3 mm，穿过丘脑下丘脑的比例更低。

这些比较结果说明，采用导航优化路径损伤穹窿、丘脑及下丘脑等重要结构的可能性更低。

作者还介绍了在导航持续引导下，采用优化路径进行三脑室造瘘的手术过程：

1. 采用美敦力电磁信号导航仪，将患者的 MRI、CT 导入导航软件进行多模态影像融合，帮助识别重要的神经、血管及骨性结构。患者面部轮廓识别注册，术中采用体表标志（鼻尖、外耳道）确认导航的精准性，如果精准度降低则重新注册。

2. 将尖端可反射电磁信号的导航探针插入内镜的操作通道，按照优化路径避开脑沟及血管，确定内镜进入点并进行颅骨钻孔，按照路径方向穿刺侧脑室，穿过室间孔。

3. 内镜尖端达到三脑室后固定位置，在导航监测下将探针继续前进穿破乳头体前的三脑室底，将探针撤出，更换为 4F 气囊导管，对造瘘口进行球囊扩张。

4. 最后将内镜穿过造瘘口伸入桥前池探查是否残存阻碍脑脊液流出的结构。

图 3. 按照导航优化操作路径进行导航引导内镜下三脑室造瘘的手术流程 A：患者仰卧位，头部抬高 15°，并用头架固定。电磁场发射器被固定到耳旁 15 cm 处。为了避免电磁干扰，自粘型电磁探测器被装入特制的塑料盒内，并被固定于头架上；B：将导航探针插入内镜工作通道，探针尖端与内镜尖端平齐。在导航引导下，根据优化路径，进行侧脑室穿刺，穿过室间孔，进入到三脑室；C（上图）、D：将导航探针作为穿刺工具刺破三脑室底部，整个过程在导航引导下完成以确保安全。C（下图）用 4F 气囊导管，对造瘘口进行球囊扩张。最后将内镜穿过造瘘口伸入桥前池探查是否残存阻碍脑脊液流出的结构

作者认为，合理的操作路径应该满足以下三个条件：

1. 皮层进入点和靶点应远离功能区和血管：

运动区皮层是设计操作路径时应该避开的结构，然而，中央前回位置的变异很大，中央前沟平均在冠状缝后 26 mm 处，中央沟平均在冠状缝后 46 mm 处。为了避免损伤运动区，标准操作路径颅骨钻孔的位置一般位于冠状缝或冠状缝前，旁开平行于中线并经过瞳孔中心点，但这不一定是理想的操作路径，往往需要在术中根据室间孔的位置进行路径的调整。

导航下可以了解骨孔与运动区的相对位置，同时可以避开脑沟等血管密集区，一般不超过冠状缝后 20 mm。另外，将目标靶点设置为鞍背和基底动脉分叉之间，可以尽量避免血管损伤。

2. 操作路径应位于室间孔中心，避免损伤穹窿：

由于内镜影像的中心点和镜头的中心点是有差别的，画面的中心点偏离镜头中心点约 1.6 mm，因此术者在将内镜穿过室间孔时应该考虑到这部分偏移。室间孔的前后径平均约 2.9 mm（1-6 mm），左右径平均约 5.1 mm（2-8 mm），尽管脑积水的患者会有所增加，但在制定手术路径和实际操作中，还是要时刻注意避开室间孔边缘。

3. 避免内镜行进过程中较大角度的调整。

总之，利用多模态影像，根据造瘘口（鞍背与基底动脉分叉之间）和室间孔位置制定优化的操作路径，术中全程导航引导，可以显著提高内镜下三脑室造瘘的成功率，减少穹窿、丘脑、下丘脑和基底动脉等重要神经血管结构的损伤。