怎么判断心力衰竭和呼吸衰竭（专栏贾卫滨呼吸困难）
怎么判断心力衰竭和呼吸衰竭（专栏贾卫滨呼吸困难）5. r波递增不良新概念，胸导联QRS波群新的定义建议如下。4. r波递增不良新概念认为，rS型与QS型提示心肌储备功能的意义接近或等同，并不需要严格区分；很多疾病于胸导联上可以呈现QS型、rS型互动、互变、互换的心电图变化。1. 心电图"掉头现象"诊断心力衰竭，让医学变得简单，大道至简，是医学回归人文价值观的公益行动。2. 左心衰与全心衰竭患者的临床及心电图表现相似，具有重叠性，不建议对二者作心电图学及病理生理学的严格区分，以"心电图诊断心力衰竭"的提法较好。3. "掉头失败"、"掉头延迟"、"掉头迟钝"通常是严重心力衰竭的心电之表达。除了能表达心力衰竭之外，还具有提示肺高压、全心衰竭、难治性心力衰竭的可能。"掉头失败"的发生预示着心力衰竭最严重的阶段已经到来，建议在心电图危急值中增加一项新的指标——"掉头失败"。
呼吸困难症状可见于心力衰竭或呼吸衰竭患者，也可见于达不到心力衰竭或呼吸衰竭诊断"金标准"的情况，如呼吸道异常疾病、精神因素等。临床上遇到呼吸困难的患者，医生需要对呼吸衰竭、心力衰竭及其他因素及时做出判断，这是医学界一个跨学科的重要话题。本专题重点对具有实质性疾患的心力衰竭或呼吸衰竭患者导致呼吸困难的心电图表现作综合阐述，以下是对本专题内容的重点总结。
作者：贾卫滨
单位：山东省临清市人民医院
要点总结
1. 心电图"掉头现象"诊断心力衰竭，让医学变得简单，大道至简，是医学回归人文价值观的公益行动。
2. 左心衰与全心衰竭患者的临床及心电图表现相似，具有重叠性，不建议对二者作心电图学及病理生理学的严格区分，以"心电图诊断心力衰竭"的提法较好。
3. "掉头失败"、"掉头延迟"、"掉头迟钝"通常是严重心力衰竭的心电之表达。除了能表达心力衰竭之外，还具有提示肺高压、全心衰竭、难治性心力衰竭的可能。"掉头失败"的发生预示着心力衰竭最严重的阶段已经到来，建议在心电图危急值中增加一项新的指标——"掉头失败"。
4. r波递增不良新概念认为，rS型与QS型提示心肌储备功能的意义接近或等同，并不需要严格区分；很多疾病于胸导联上可以呈现QS型、rS型互动、互变、互换的心电图变化。
5. r波递增不良新概念，胸导联QRS波群新的定义建议如下。
双向波型：0.5＜R/S＜2；
r波增长不良rS型：0≤r/S≤0.5（r/S=0，即表达QS型）；
"掉头"现象：rS型右侧临近导联R/s≥2；
"掉头"波：没有"掉头"现象，但心电图中存在R/s≥2的波形，如Rs、qRs、qR、R型。
建议用名称"r波增长不良"取代"r波递增不良"。因为r波递增不良新概念已不具备r波递增不良的原始概念（r波递增不良概念要求小r波电压≤0.3 mV等多项限制条件）。r波的心电表现并不稳定，具有忽变、隐匿等特征，随着心肌储备功能的改变，r波可以消失或再现，忽隐忽现，即QS型、rS型之间的互动性。
6. 单纯心力衰竭（未合并呼吸衰竭）患者的心电图表达"掉头"；HFmrEF、HFrEF、HFpEF三种临床类型单纯心力衰竭患者，心电图均可以清晰表达"掉头"现象。
7. 单纯呼吸衰竭（未合并心力衰竭）患者的心电图不表达"掉头"。结合症状、病史及辅助检查，适合应用心电图有或无"掉头"排除心力衰竭法推理诊断呼吸衰竭之存在。
8. 左心衰竭（含全心衰竭）合并呼吸衰竭患者的心电图表达"掉头"。心力衰竭表现往往更为严重，提示严重心力衰竭的心电指标如"掉头失败"、"掉头延迟"、"掉头迟钝"，通常显现的机会相对较多。呼吸衰竭的诊断则需要结合症状、病史及辅助检查等。
9. 右心衰竭合并呼吸衰竭患者的心电图不表达"掉头"。右心衰竭患者的心电图通常表达右心室肥大、电轴右偏、右束支传导阻滞、顺钟向转位、胸导联T波倒置、SIQIIITIII、肺性P波等表现。结合病史、症状，适合应用心电图有或无"掉头"排除左心衰竭法推理诊断右心衰竭合并呼吸衰竭之存在。
10. 心力衰竭患者的心电图在少数情况下也会表达r波增长不良后RS双向波型（其中rS型≥4，之后临近胸导联0.5＜R/S＜2），发生率较低，有时属于心力衰竭好转心电图"掉头"的演变阶段，不建议作为心电学评价心力衰竭存在的常规指标。
11. 心力衰竭患者心电图可以表达没有r波增长不良及"掉头"，甚至接近正常心电图，属于正常现象，多见于急性心力衰竭患者。
12. 对于表现有胸闷、呼吸困难而心电图没有"掉头"，临床达不到心力衰竭及呼吸衰竭诊断"金标准"的患者，应考虑到呼吸道痉挛存在的可能，重点对呼吸道疾患作重点筛查，如一般性呼吸道感染、老年性肺气肿等。
参考文献
1. 贾卫滨，肖印武. r波递增不良新概念："掉头"现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨（1）[J]. 心电与循环2017 36(1):44-49 57.
2. 贾卫滨，肖印武. r波递增不良新概念："掉头"现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨（2）[J]. 心电与循环2017 36(2):117-124.
3. 贾卫滨，肖印武. 心电图诊断心力衰竭 "掉头"现象的拓展研究[J]. 实用心电学杂志 2018 27(3):196-203.
4. 贾卫滨，张华伟，林岳威. 1份心电图诊断心力衰竭的探讨及文献复习[J]. 亚洲心脑血管病例研究（ACRVM），2019 (7) :41-46.
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8. 贾卫滨. 特发性肺动脉高压临床特点及诊疗现状[J].心电与循环2014 33(6):457-461.
专家简介
贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳
