咳嗽的原理是什么为什么咳嗽（为什么咳嗽指南出了这么多）
咳嗽的原理是什么为什么咳嗽（为什么咳嗽指南出了这么多）这里有两种我们非常常用的止咳药，复方甲氧那明和强力枇杷露，但是对这位患者而言却一点用都没有，患者的咳嗽阵发性发作，有时非常剧烈，因为咳嗽而导致晕厥摔倒过2次。2022年4月29日这一次非常严重，将额头磕破了：但是患者咳嗽症状仍持续，于是他到另一家医院就诊，更换了下面药物（具体诊断不详）刘辉国教授：普通感冒与急性气管-支气管炎的诊治有哪些异同？看「急性咳嗽」的病因诊断与治疗丨2021咳嗽指南解读（1）在日常临床工作中，咳嗽是呼吸科患者来就诊的最常见症状，由于咳嗽会带来很多并发症，对患者的生活质量造成很多困扰，因此正确的诊治是很重要的。但是在实际临床实践中，非常地遗憾的是，咳嗽的诊治整体并不理想。最近我遇到了这样一个患者，男性，39岁，因“咳嗽3周，伴间断晕厥2次”入院。患者在15天前因为咽痛、鼻塞、低热、咳嗽，曾在当地医院就诊（2022年4月22日），肺部CT检查结果正常，诊断为“感染性感染
最近，在微信公众号上，多家平台陆续推出了关于咳嗽诊治新指南的探讨，如：
邱忠民教授：如何选择「慢性咳嗽」的经验性治疗策略？症状无法提示病因怎么办？丨2021咳嗽指南解读（4）
黄克武教授：「慢性咳嗽」对患者困扰极大，易误诊误治，这些常见病因如何确切诊断？丨2021咳嗽指南解读（3）
张旻教授：「亚急性咳嗽」中占第一位的病因究竟是什么？询问病史非常关键丨2021咳嗽指南解读（2）
刘辉国教授：普通感冒与急性气管-支气管炎的诊治有哪些异同？看「急性咳嗽」的病因诊断与治疗丨2021咳嗽指南解读（1）
在日常临床工作中，咳嗽是呼吸科患者来就诊的最常见症状，由于咳嗽会带来很多并发症，对患者的生活质量造成很多困扰，因此正确的诊治是很重要的。但是在实际临床实践中，非常地遗憾的是，咳嗽的诊治整体并不理想。
最近我遇到了这样一个患者，男性，39岁，因“咳嗽3周，伴间断晕厥2次”入院。患者在15天前因为咽痛、鼻塞、低热、咳嗽，曾在当地医院就诊（2022年4月22日），肺部CT检查结果正常，诊断为“感染性感染”，给予了莫西沙星和切诺，患者体温2天后已恢复正常。
但是患者咳嗽症状仍持续，于是他到另一家医院就诊，更换了下面药物（具体诊断不详）
这里有两种我们非常常用的止咳药，复方甲氧那明和强力枇杷露，但是对这位患者而言却一点用都没有，患者的咳嗽阵发性发作，有时非常剧烈，因为咳嗽而导致晕厥摔倒过2次。2022年4月29日这一次非常严重，将额头磕破了：
于是他又去第三家医院就诊，给予局部清创和缝合：
在外伤的第二天，2022年4月30日，患者再次就诊，给予以下药物治疗：
这里面换了双氢可待因和三拗片治疗，但是仍然没有效果，阵发性的咳嗽让患者害怕自己得了什么怪病，于是要求住院治疗。
遇到这样咳嗽晕厥的病例临床上并不常见，而且这样的并发症比较危险，容易发生不可估量的意外，因此我非常认真的询问病史和查体，了解到以下的 情况：
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患者发病之初有鼻塞流涕，目前虽然流涕不明显，但仍时有鼻塞；
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患者的咳嗽以入睡时及之后一段时间明显（夜间22点～凌晨2点）；
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患者有咽痒和咽部粘滞感；
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查体可以看到患者咽后壁有分泌物。
根据以上情况，推断患者是鼻炎伴鼻后滴流综合征，因此我给患者开出下列处方：
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美麻伪敏糖浆 10ml 一天三次；
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内舒拿 2喷 一天两次；
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孟鲁司特 1片 每晚一次
经过两天的治疗，患者咳嗽症状明显改善，持续1个月的咳嗽终于可以结束了，患者也露出了久违的笑容。
那么，为什么我们的咳嗽指南更新了那么多版，在临床上还是有那么多咳嗽患者经历长时间的就诊医治不好呢？今天，我想就最新的《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》来谈一谈个人的看法。
首先，关于咳嗽病因的流行病学情况，指南上语焉不详，在急性咳嗽中列出的主要病因是普通感冒和急性气管支气管炎，但是在指南里两者的临床表现很接近，对于临床医生而言经常会搞混，所以在临床上我们会看到很多医生会打“急性支气管炎”的诊断，但其实并不是支气管炎。在慢性咳嗽中，CVA、上气道咳嗽综合征（UACS）、EB、AC和GERC等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%，指南突出了咳嗽变异型哮喘（CVA）占慢性咳嗽的三分之一。但是在平时的临床实践中，笔者认为这个数据严重误导了很多临床医生的判断，导致只要咳嗽时间超过1个月，又是夜间咳嗽明显的病人，非常轻易和草率地打上CVA的诊断，给予错误的治疗。
要知道由于我们对于咳嗽诊治的不规范，导致很多急性咳嗽患者迁延不愈，本来一周内就能控制的咳嗽，结果几个月下来还没控制好，于是变成了慢性咳嗽。所以，临床实践中，UACS是更为常见的咳嗽原因。
其次，对于不同病因咳嗽特点的描述不够详细。对于咳嗽的病史询问，咳嗽发作或者严重的时间是最重要的，但指南里只对CVA有这方面的描述：
大家可以看到，这里面写到CVA咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征；如果你遇到本文中的这位患者，是不是就会考虑CVA？但是，其实鼻后滴流也常常是夜间咳嗽，特别是入睡时和上半夜咳嗽明显，程度上更胜于其他病因的咳嗽。指南中对于鼻后滴流的诊断如下：
这里面的体位转变后咳嗽为主很重要，但是说的不够清楚，夜间入睡时是不是体位改变，晨起是不是体位改变？因此应该要说清楚入睡时和睡前明显。正是没有说清楚，因此很多人会把入睡后体位改变的咳嗽误认为胃食管反流相关咳嗽（GREC）。
大家可以看一下指南中关于GERC咳嗽特点的描述：
对于GERC临床表现中写道咳嗽大多发生在日间、直位位及体位变换时，这让人摸不着头脑，什么叫直立位，什么又叫体位变换？从直立位到躺平算不算体位改变？正是这样表述不清，所以让人无所适从，也导致GERC在国内耳鼻喉科界的过度诊断。
GERC的特点其实是进食后半小时到一小时出现咳嗽加重，还有弯腰时诱发咳嗽，因为这时贲门括约肌松弛开放，胃酸容易进入食道乃至咽部。
第三，关于咳嗽的体征描述不到位，关于鼻后滴流的体征描述如下：
变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。
这里强调的是，要做好鼻后滴流的查体，一定要充分的光线，咽部要暴露充分，需要反复练习。因为不同医生对于同样的体征判断相差会很大，这一点我有一次和一个社区医生交流的时候感受很深，因为她说她对于咳嗽的病人会常规进行咽部的检查，但是自己估计只有5%的病人看到鼻后滴流，这和鼻后滴流的流行病学情况相差很大。所以要培训大家如何进行咽部的检查。
第四，关于咳嗽药物治疗也是很模糊，临床上缺乏可操作性，例如对于鼻后滴流的治疗，指南是这样描述的：
①鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周（1B）。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周（2D）。②黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益（2B）。③生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效（2B）
鼻用减充血剂具体是什么？什么情况要用？口服减充血剂要不要用？为什么不提？我们临床上能用的具体药物是什么？不提商品名，说一下化学名行不行？这么关键的药物不敢提化学名，为什么黏液溶解剂却提到了厄多司坦和羧甲司坦？临床上常用的按柠蒎肠溶胶囊为什么不提一下？两种化痰药差别在哪里？应用上在具体病情的指征有什么差别。
在临床工作中，很多患者使用黏液溶解剂效果并不理想，而是用桉柠蒎才改善的，这种现象如何解释？在很多基层医院和药店，没有美麻伪敏这个药，严重影响了咳嗽的日常治疗，这个现象让人无奈，也希望指南编写者对这种现象予以关注。
笔者在长期的临床实践中，积累了一些心得，也乐于和大家分享，希望能更好地帮助更多的患者摆脱咳嗽带来的烦恼。以下为相关的文章，供大家查阅：
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关于咳嗽的几点思考（3)--上气道咳嗽综合征与鼻后滴漏综合征
关于咳嗽的几点思考（4)--胃食管反流相关咳嗽，兼谈如何提高我们的诊治水平
