急性胆管炎的临床表现诊断和处理（急性胆管炎诊断）

急性胆管炎的临床表现诊断和处理（急性胆管炎诊断）TG13提出AC的诊断依据如下[2]：为避免AC的漏诊，补充以往常用诊断标准的不足，东京国际会议分别在2006年和2012年总结出了AC的诊疗指南，2017年的东京国际会议对AC的诊断及严重程度分级则沿袭了2012年会议的内容[4]。国内关于急性胆管炎的诊断以及分级内容与TG13基本一致[5]。现简单介绍TG13关于AC诊断标准的部分。因此，及时的诊断和病情评估对治疗AC而言，十分重要！一般临床实践中，以既往有反复发作的胆道病史，加上典型的Charcot三联征（上腹部剧痛、寒战高热及黄疸）出现，基本可以诊断为AC。如同时出现低血压和精神症状，即构成所谓Reynolds五联征，可将其诊断为重症急性胆管炎（ACST）。因敏感性过低，临床上以Charcot三联征诊断AC已受到质疑。《东京指南》（TG13）指出[2]，Charcot三联征的敏感性低至26.4%。最近一个纳入4288个诊断病例的系统

一文带你认识急性胆管炎诊断及严重程度评估

关键词：Chartcot 三联征， Reynolds 五联征

你在判断急诊来院患者是否为急性胆管炎（(acute cholangitis AC)）的时候还是第一时间根据Chartcot 三联征、Reynolds 五联征进行诊断和评估病情么？

临床上，发展至不同阶段的急性胆管炎死亡率不一，轻、中及重度急性胆管炎的死亡率分别可达2.4%、4.7%和8.4%[1]！

因此，及时的诊断和病情评估对治疗AC而言，十分重要！

一般临床实践中，以既往有反复发作的胆道病史，加上典型的Charcot三联征（上腹部剧痛、寒战高热及黄疸）出现，基本可以诊断为AC。如同时出现低血压和精神症状，即构成所谓Reynolds五联征，可将其诊断为重症急性胆管炎（ACST）。

因敏感性过低，临床上以Charcot三联征诊断AC已受到质疑。《东京指南》（TG13）指出[2]，Charcot三联征的敏感性低至26.4%。最近一个纳入4288个诊断病例的系统性回顾分析表明，Charcot三联征的敏感性仅为36.3%，尽管其特异性高达93.2%；而利用Reynolds五联征诊断ACST，其敏感性更是低至4.82%[3]。

为避免AC的漏诊，补充以往常用诊断标准的不足，东京国际会议分别在2006年和2012年总结出了AC的诊疗指南，2017年的东京国际会议对AC的诊断及严重程度分级则沿袭了2012年会议的内容[4]。国内关于急性胆管炎的诊断以及分级内容与TG13基本一致[5]。现简单介绍TG13关于AC诊断标准的部分。

TG13提出AC的诊断依据如下[2]：

（1） 系统性炎症表现：A-1：发热（体温超过38℃，伴或不伴寒战）。A-2：实验室检查：具有炎症反应的证据如白细胞计数＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，C反应蛋白＞2mg/dL。

（2） 胆汁淤积：B-1：黄疸（血清总胆红素≥2mg/dL）。B-2：实验室检查：具有肝功能异常的证据如碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶高于1.5倍正常值上限（国际单位，IU）。

（3） 影像资料：C-1：胆道扩张。C-2：影像检查发现胆道扩张原因，如狭窄、胆道结石等。

根据以上依据，AC可疑诊断的标准为：A中的任一项加上B或C中的任一项。确诊标准为：A中的任一项加上B及C中的任一项。

TG13对AC严重程度的分度：

轻度：对初始治疗反应良好，无符合中、重度AC的表现。

中度：有以下指标中的任2项即为中度AC：（1）异常的白细胞计数（＜4.0×109/L或＞12.0×109/L）；（2）高热，体温≥39℃；（3）年龄≥75岁；（4）高胆红素血症（总胆红素≥5mg/dL）；（5）低白蛋白血症（小于正常值下限的0.7倍）。

重度：重度AC被定义为AC合并至少以下1个器官或系统的功能障碍：（1）心血管系统（血压下降，需5μg/(kg* min)的多巴胺或任意剂量的多巴酚丁胺维持血压）；（2）神经系统（意识状态改变）；（3）呼吸系统（PaO2/FiO2 比值＜300）；（4）肾功能障碍，少尿，血肌酐＞2mg/dL；（5）肝功能障碍，PT-INR＞1.5；（6）血小板计数异常，＜100*109/L。

以往研究表明《东京指南》（TG07）指导AC的诊疗，较Charcot三联征、Reynolds五联征对该疾病的诊断及严重程度判断更为准确[6]。按TG13的诊断标准及严重程度分度去诊断AC，更多疑诊AC的病人得到了确诊，及早接受胆道减压而获得更好的预后。

参考文献：

[1] Gomi H Takada T Hwang TL et al. Updated comprehensive epidemiology microbiology and outcomes among patients with acute cholangitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017 24(6): 310-318. doi:10.1002/jhbp.452

[2] Kiriyama S Takada T Strasberg SM et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013 20(1): 24-34. doi:10.1007/s00534-012-0561-3

[3] Rumsey S Winders J Maccormick AD. Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review[J]. ANZ J Surg 2017 87(4): 232-238. doi:10.1111/ans.13907

[4] Kiriyama S Kozaka K Takada T et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018 25(1): 17-30. doi:10.1002/jhbp.512

[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志 2011 10(1): 9-13. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.004

[6] 廖代祥 罗成华 李兵 等. 《东京指南》指导223例急性胆管炎诊治的回顾性分析[J]. 中华临床医师杂志(电子版) 2013 7(23): 10637-10641.

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