美国大陆航空1404号班机空难原因（拉杆过猛姿态丢）
美国大陆航空1404号班机空难原因（拉杆过猛姿态丢）本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节2本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节1调查组首先对飞机残骸进行了检查，检查结果表明，B434号安-24PB客机在坠毁前起落架在收上的位置，襟翼在38°的最大放下位置，驾驶杆在最大拉杆位置，油门在复飞位置。经过对操纵系统的仔细分解检查，没有发现操纵系统发生异常的证据。左侧一号引擎螺旋桨的桨叶角各有不一，但平均在33.19°上下，由此推算出该引擎当时处在正常额定功率运转状态；右侧二号引擎和螺旋桨被严重烧毁，已经无法测算当时触地前的引擎功率。分解检查发现：右侧引擎的螺旋桨轴已经扭断，涡轮机叶片上吸有大量的泥土的烧结硬块。同时结合对右侧引擎螺旋桨打地痕迹的分析和测算，调查组认定飞机坠地时右侧二号引擎也处在正常工作状态。张庄机场航站楼（此时机场已经被废弃）通过对塔台留下的通讯记录得知，B-434号机19时30分从南京大
中国民航标志
1985年1月18日21时08分，一架隶属于中国民航上海管理局第五飞行大队、执飞从上海虹桥机场经停南京大校场机场、济南张庄机场前往北京首都机场的CA5109航班的安-24PB型客机（民航注册编号B-434，1972年出厂，同年交付民航第五飞行大队，至事发时机龄13年，算是一架中年机。1979年9月27日，该机曾经在起飞过程中因操作不慎而起火，导致驾驶舱被烧毁，经过近8个月的维修最终在1980年5月23日修复重新投入运营）在向济南张庄机场穿云降落失败、机组复飞处置失败，飞机失速坠毁在距离济南张庄机场跑道北头不到200米的位置，机身随即解体并爆炸起火。机上的41人（责任机长兼教员、正驾驶、领航员、机械师、报务员、2名空乘和34名乘客）中除了2名乘客和1名空乘在飞机坠地解体的时候被甩出飞机侥幸生还之外，其余38人全部遇难（包括1名英国人游客和2名来自香港地区的游客），造成济南民航史上死伤最为惨重的一起一等飞行事故（事故详情请看本厂长一片浓雾中的绝命复飞，回顾中国民航5109航班1985.1.18济南空难一文）。
本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机二视图
事故发生在济南，出事飞机属于上海，因此事故调查由民航上海管理局和北京管理局（山东属于北京管理局管辖范围）组成联合调查组负责。
调查组首先对飞机残骸进行了检查，检查结果表明，B434号安-24PB客机在坠毁前起落架在收上的位置，襟翼在38°的最大放下位置，驾驶杆在最大拉杆位置，油门在复飞位置。经过对操纵系统的仔细分解检查，没有发现操纵系统发生异常的证据。左侧一号引擎螺旋桨的桨叶角各有不一，但平均在33.19°上下，由此推算出该引擎当时处在正常额定功率运转状态；右侧二号引擎和螺旋桨被严重烧毁，已经无法测算当时触地前的引擎功率。分解检查发现：右侧引擎的螺旋桨轴已经扭断，涡轮机叶片上吸有大量的泥土的烧结硬块。同时结合对右侧引擎螺旋桨打地痕迹的分析和测算，调查组认定飞机坠地时右侧二号引擎也处在正常工作状态。
张庄机场航站楼（此时机场已经被废弃）
通过对塔台留下的通讯记录得知，B-434号机19时30分从南京大校场机场起飞，21时02分到达济南上空作修正角穿云，由北向南着陆。在过远台前一切正常，飞机飞行姿态平稳，通讯也通畅。21时07分飞机过近台，根据目击者反映：他们看到飞机航迹稍微偏右，飞行高度比平时要高。飞机飞过近台南边距离跑道北头720米的公路后打开了着陆灯。位于跑道北头值班的两辆隶属于空军（当年的张庄机场是军民两用机场）的探照灯车上的值班官兵是最后看到飞机出事前状态的人。根据他们的反映：飞机对着两辆探照灯车（1号探照灯和2号探照灯）飞过来的时候没有下降高度，到过了2号探照灯车后飞机的飞行姿态突然发生左右摆动，飞过1号探照灯车后突然向左边转过去。随即就听到一声巨响，之后就在雾蒙蒙中看到有火光闪动。
本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节1
本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节2
接下来，调查组调取了B-434号机飞行机组的履历，此举是为了排除是否是因为机组成员身体和技术原因导致飞机坠毁的可能性。
履历证明，B-434号机的飞行机组成员的资历普遍较深：
责任机长兼教员总飞行时间4200小时，除了880小时飞伊尔-14外其余3320小时都是在飞安-24上获得的，包括427小时的夜航经验，天气标准1/1，当天他坐在右座副驾驶位置监督左座正驾驶操作飞机。
左座正驾驶总飞行时长3850小时，其中3400小时是飞伊尔-14获得，在安-24上飞了450小时，天气标准2/0。
领航员总飞行时长3900小时，除了1000小时的伊尔-14领航员经历外剩余2900小时都是在安-24上获得。
机械师总飞行时长4000小时，其中伊尔-14上获得1000小时，剩下3000小时都是在安-24上获得。
报务员（女）总飞行时长达7500小时，其中4700小时是作为伊尔-14报务员获得，在安-24上飞了2800小时。
所有飞行机组成员的资质证书都在有效期内，1984年12月的年度大体检全部合格，飞行前的小体检也均合格，飞行前8小时休息良好，没有饮酒和服药记录。因此飞行机组的资历技术以及身体原因导致飞机坠毁的可能性基本可以被排除。
安24/26的驾驶舱，翼周刊
调查组随后去调取了济南张庄机场当天的天气记录，来确定飞机坠毁是否是由于天气原因导致。
由民航气象台预报的济南本场天气情况为：17时整至24时整，风向290°，风速每秒1米，能见度1公里，轻雾；五个层积云高600米；8个层积云高1000米，短时有小雪。
由空军气象台预报的济南本场天气情况为：18时整至次日6时整，云高100~200米，能见度1~2公里，20时整能见度小于1公里。有烟、雾、小雪，温度-2℃。
除了气象预报外，位于张庄机场的军/地气象观测台在飞机出事前夕的21时整还有实测气象记录——
民航台观测记录为：能见度2公里，静风。
起机线观测记录为：能见度1.5公里，风向230°，风速每秒1米。
空军台观测记录为：能见度1公里，向北观测能见度1.1公里，静风。
根据以上记录，调查组认定当时天气情况虽然不是最好，但仍然符合B-434号机责任机长的1/1天气标准（该标准要求云高80米、能见度1公里的条件下目视飞行），所以天气情况导致飞机坠毁的可能性基本也可以被排除。
本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节3
为了慎重起见，调查组走访了机场调度室。调度室的工作记录显示：在当日下午接收B-434号机之前，值班领导和气象、调度人员研究了两次本场天气：第一次是在16时整，当时本场处于倒槽（地面气压场上等压线呈“Λ”型的低压槽。槽向南或西南开口，槽底则向北或东北方向伸展的一种低值天气系统），低层有辐合（因为地面加热作用，造成气层不稳定以及高原上盛行的低涡、切变线等天气系统造成系统性的运动称为辐合），湿度较大，能见度1公里左右，且预订备降场地故城（衡水军用）机场的天气也不好，考虑到B-434号机预计到场时间为19时30分左右，刚好是能见度较差的时间段，因此打电话通知南京大校场机场方面，要求B-434号机暂缓至19时整起飞。
第二次研究天气的时间在18时30分左右，研究结果是：天气比较稳定，2小时内能见度、云高不会低于标准。随后打电话联系南京方面给飞机多加一些燃油后在19时30分放行起飞。调查组认为，张庄场站对于B-434号机的接收工作做得还算比较慎重的。
不过，在调看了当天指挥B-434号机进场的空地对话记录的时候调查组发现了问题：当天B-434号机进场后，由调度室主任亲自坐镇起机线指挥。他发现飞机时认为航迹偏右、高度偏高并通过无线电提醒机组修正，机组回复并复诵指令。当飞机打开着陆灯后，该主任发现飞机不具备降落条件，因此指令飞机复飞。调查组发现该主任指挥不够主动。如：飞机过远台没有提醒机组过近台看不到跑道就要复飞；指挥口令不够准确果断。比如：“好的，复飞了”这句话，到底是指挥飞机复飞的指令呢还是看到飞机已经复飞后的确认指令。结果连当事人自己事后看记录也回忆不起来自己当时到底是出于什么目的说出这个指令的，更何况让机组去怎么理解了。因此调查组认为，张庄机场调度在指挥飞机最后进近的过程中处理程序存在一定的问题。
本厂长绘制的中国民航涂装的B-434号安24PB运输机细节4
此时，从坠机现场起获的飞行数据记录器的译码结果已经出来了，该数据记录器记录了B-434号机在整个飞行过程中的飞行高度、速度、航向和重力加速度这4个参数。
从参数分析看，飞机在过近台前高度、速度、航向都基本符合穿云要求。
但是在过近台后出现了失速，失速速度为每小时149千米（80节），失速前的飞行速度为每小时213~235千米。航向在过近台后的9秒内从185增加到210，这就是地面目击者看到的“稍微偏右”，然后在4秒内航向由210改善为184，随后保持了6秒后再度减小到125。说明这段时间机组一直在试图修正航向，但飞机出现失速后航向无法保持，直接偏到了125。飞机过近台前飞行高度是80米，过近台后逐渐下降到39米，但是发现失速后飞行高度陡然上升到126米。
不过调查组认为：飞机失速后，由于飞行姿态变化很大（机头扬起，航向偏左），运动轨迹不稳定，动压和静压都会产生误差，所以记录器记录的参数不能作为分析的根据。
调查组绘制的B-434号机张庄空难示意图
在排除了可能导致坠机的客观因素后，调查组认为：本次事故是由于B-434号机机组在驾机飞过近台后忽视了仪表，丢掉了飞机姿态导致飞机出现较大的右坡度，航向改变了30°，高度下降了41米，在往左修正的过程中动作过于猛烈粗暴导致飞机失去了进近姿态，又因空中有雾有烟，当机组打开着陆灯后产生了足以遮挡视线的光屏效应使得机组无法看见跑道而被迫采取复飞措施，但是在复飞过程中由于拉杆过猛并且忘记将襟翼复位，最终导致B-434号机失速坠地。
电脑模拟：由于猛然拉杆外加没有调整襟翼角度，导致B434号机失速，黑暗驯兽师
电脑模拟，中国民航5109航班坠地前的最后时刻，黑暗驯兽师
在事故原因总结中，调查组提出了7条教训和改进建议：
1、B-434号机机组没有认真落实复杂气象条件下的分工配合，结果丢掉了飞机的姿态，同时操作动作过于粗暴，这是这次空难事故发生的主要原因，教训极为深刻。因此要求各飞行部队都要把搞好机组协作配合当做保证飞行安全的重要环节来抓。不仅要作为平时技术检查的主要内容之一，而且在机组人员的搭配上作为飞行队领导要亲自审核把关。空勤组每次出任务前都要认真研究协作配合问题。在飞行中，机组成员要根据分工密切协作、相互提醒，确保安全。仪表进近时，左座正驾驶必须按仪表操纵飞机，特别要注意飞机的姿态、高度和速度，右座除监视仪表外，重点放在寻找跑道上，只有看到跑道以后，左座才可以转移视线。
2、B-434号机机组没有严格执行安-24型客机飞行手册关于复杂气象条件下穿云时襟翼应设置在30°的规定，而是将襟翼设置在最大放下位置的38°，增加了复飞的操作困难。建议各飞行部队组织安-24的飞行机组人员认真学习飞行手册，提高理论水平和技术水平，复飞时机要掌握好，要时刻注意飞机的姿态、速度和高度，修正动作时要柔和，要充分考虑到引擎加速性迟缓的特点，这些要害问题每个安-24飞行机组都必须时刻牢记。
中国民航涂装的安-24客机
3、在有降雨、降雪、雾霾这类能见度不好的天气情况下过早打开着陆灯会形成光屏现象，导致飞行员看不见外界，给飞行操作和飞行安全带来极大困难和隐患。在这种情况下，机组必须在看清跑道、确有把握落地的情况下方可打开着陆灯。
4、在着陆过程中，下降到规定高度仍然看不清跑道时必须坚决果断的复飞，不能犹豫。必须认识到这样做是为了保证飞行安全，任何人不得以此有异议。
5、张庄机场调度室在飞行指挥过程中不够主动。飞机过远台后没能询问飞行情况，部分指挥语言也不符合要求。为此建议各级调度室要认真总结以往指挥的经验教训，认真学习《中国民用航空飞行指挥工作细则》和机场工作细则，提高指挥水平。尤其是飞机穿云进入五边后，要时刻注意了解飞机的飞行情况以及飞机过远台、近台的高度和气象条件，积极主动的进行指挥。并且按照规定的指挥程序使用规范的指挥术语。
6、鉴于目前民航大部分机场的导航设施比较落后，不适应今后发展需要，因此建议民航今后要加强机场导航设施的建设和投资，添置先进设备，加快干线主要机场的仪表着陆系统的现代化改造，为飞机最后进近提供有利条件，确保飞行安全。
在灭火演习中向“起火”客机喷射灭火剂的机场专用消防车
7、在这次事故中，民航北京管理局山东省局没有按照民航局关于保证安全内的决定进行过应急演练。在这次事故的抢救过程中暴露出抢救单位和人员过多，抢救现场混乱（部分地方消防车不熟悉坠机灭火流程，不分青红皂白直接向飞机残骸喷水灭火，结果导致燃烧的燃油发生流动反而引燃了原本没有着火的部位，造成了更大的损失——因为有些没有过火的部件事后是可以回收的，而当时山东省局唯一的一辆专业处置坠机的消防车因为送修而无法出动）。因此建议各机场都要按照相关安全要求组织应急演练，制定机场应急处置预案，做到分工明确，责任落实。机场的消防车和救护车要随时处在待命状态。要建立严格的值班制度，分飞行期间，要到起机线或指定地点值班待命。消防车要使用专业灭火剂灭火，切忌直接用水灭火。
运7客舱，安24的客舱也差不多是这个样子，拍摄：FENGW1991
B-434号机性能数据
型号：安-24PB型运输机
乘员：机组5人 载员50人
长度：23.52米
翼展：29.2米
高度：8.32米
空重：13000千克
最大起飞重量：21000千克
最大商载：5500千克
发动机：两台AN-24A型涡桨发动机，单台2549马力。
经济巡航飞行速度：450千米每小时
最大航程：2400千米
满载航程：550千米
