周围性眩晕最常见（众说纷晕）

周围性眩晕最常见（众说纷晕）宁波市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员浙江省康复医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员姚寿国副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心副主任中国中药协会脑病专委会眩晕学组常务委员，中国医药教育协会眩晕专委会委员

眩晕性疾病

是一类多发病、常见病，人群患病率高达4.9%，病因纷繁复杂，涉及多个学科。对于刚接触眩晕疾病很多医生对眩晕的诊治、查体、辅助检查的判读感到非常的棘手，针对零基础小白的疑惑，

医脉通「应“

晕”而生」栏目为大家推出特辑——众说纷“晕”，共13节系列课程，由陕西省人民医院陈丽副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心姚寿国副主任医师，浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师，西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科赵铖听力师

分期为大家阐述。希望大家从中获益，共同进步。

第1期内容由宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心姚寿国副主任医师为大家介绍眩晕基础篇——前庭解剖生理的相关知识点。

专家简介

姚寿国

• 副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心副主任

• 中国中药协会脑病专委会眩晕学组常务委员，中国医药教育协会眩晕专委会委员

• 浙江省康复医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员

• 宁波市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员

• 宁波市康复医学会听力言语康复专委会秘书，宁波市老年医学会耳聋眩晕分会委员

• 主攻听力学与平衡医学，具备扎实的听力学和前庭医学基础理论，掌握全面听力学检查和前庭功能检查技术，所开展听-前庭功能检查类型、数量和质量控制处于本地区领先地位，在本地区率先开展新生儿听力筛查诊断、率先开设眩晕专病门诊和耳鸣专病门诊工作、率先探索眩晕外科治疗和前庭康复治疗。

概述

前庭系统是人体平衡系统的重要组成部分，感受器是位于内耳的耳石器和半规管，接受适宜的刺激信号后，经前庭神经传入到前庭神经核，在此与其它感觉信号整合，再经七条传导通路执行特异性或非特异性功能（图1）。花开七朵，单表一枝，前庭眼动通路是前庭系统的一条重要的神经通路，主要功能是维持主动或被动运动时视网膜成像的稳定性（图2）。

感受器

内耳又称迷路，藏于颞骨岩部，位于头部正中旁开4cm、眼后7cm处（图3）。

骨迷路约小拇指末节大小，骨迷路包裹膜迷路犹如外衣包裹内衣，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液，膜迷路内充满内淋巴液。膜半规管呈2/3圆弧状，展开后长约18mm，内径约0.3mm，其一端膨大为壶腹端，壶腹嵴是角加速度感受器，三个半规管互相垂直，通过5个管口与椭圆囊相连。椭圆囊上端底部和前壁有椭圆囊斑，与水平半规管平面一致，球囊前上壁有球囊斑，与上半规管平面一致，椭圆囊斑与球囊斑感受线性加速度和头偏斜（图4）。

头部运动时，内淋巴由于惯性反向运动，推动壶腹嵴胶顶或耳石膜，进而使浸润在胶质内的前庭毛细胞顶端的纤毛运动，临床中的中低频旋转椅、摇头试验、头脉冲、前庭自旋转、四柱秋千等检查均是如此。半规管内的耳石团块牵动内淋巴流动、温差引起内淋巴热胀冷缩移动、压力经由病理性第三窗压迫内淋巴、静息强磁场产生的洛伦兹力引发内淋巴流动等，尽管没有真实头动，但引起的内淋巴移动的后续效应与头动效应一致。另外，诸如强声诱发前庭毛细胞的静纤毛振动偏移、内淋巴与嵴帽的密度差导致位置性嵴帽偏移、直流电直接刺激毛细胞和前庭末梢，其后续效应与真实头动一致（图5）。

前庭毛细胞的作用就是把机械运动信号转化为生物电信号，静息状态下毛细胞顶端10%阳离子通道开放，维持-60mV静息电位，当较短静纤毛压向较长静纤毛时，机械门控阳离子通道开放增加，K 内流进而引发一系列放大效应，去极化而产生兴奋性动作电位，反之则产生抑制性电位（图6）。

前庭上皮毛细胞纤毛排列存在极性，水平半规管动纤毛朝向壶腹侧，垂直半规管背离壶腹侧，椭圆囊斑动纤毛朝向微纹，球囊斑背离微纹，因而对运动的感知存在共轭协同效应（图7-9）。

由于毛细胞静息电位的存在，兴奋与抑制存在不对称性，抑制受到更多限制，高频高速运动时抑制性中断效应凸显，是头脉冲试验的理论基础（图10）。

毛细胞类型和空间分布决定了低频和高频信号感受的不同特征（图11）。

效应器

前庭眼反射基本功能就是保持头动时视网膜成像的稳定性，表现为旋转、直线或头倾斜运动时眼球反向运动，即Ewald定律，3对共轭半规管对应6对共轭眼外肌；前庭眼反射神经通路进一步解释了Ewald定律的解剖生理学机制；现代前庭生理学进一步进一步阐释了更深在的机制并建立起数学模型（图12-13）。

前庭神经

与毛细胞类型和空间分布相应的前庭传入纤维末梢也有不同的类型和空间分布特点，因而不同频率的前庭信号神经编码和传导存在差异（图14-15）。

相对而言前庭传出纤维数量较少，但在前庭系统保护和可塑性上意义非凡（图16）。

前庭中枢

前庭系统的最大特点就是在第一级中枢就是多模态的，前庭神经核作为前庭系统的枢纽，仅有少量神经元单纯接受前庭传入纤维投射，大量神经元还接受本体觉、视觉、小脑、皮层等多种双向投射（图17）。

在脑干网状结构存在多个核团与前庭眼动通路相关，是前庭核的功能补丁，主要包括神经整合中枢、快速眼动中枢和速度储存中枢，这些核团与视眼动通路共享（图18-20）。

前庭小脑主要结构为绒球小结叶，在解剖与功能上可视作前庭核的外挂补丁，通过与前庭核/前庭神经的双向联系，维持前庭眼反射通路的稳定性，其中绒球/旁绒球主要与神经整合和前庭适应相关，小结叶/蚓垂与速度储存、重力感知和前庭习服相关（图21）。

前庭皮层为散点多感觉网络，同时接受多种感觉投射，核心区域位于顶岛叶PIVC区，双侧半球均有前庭皮层，但单侧信号传入较强，前庭皮层通路传导中4次交叉，因而前庭优势半球右利手位于右半球，左利受位于左半球（图22-23）。

参考文献：

1. Stephen M Richard R Arthur N.The Vestibular System. Springer Verlag.2004.

2.于立身 等.前庭功能检查技术.第四军医大学出版社.2013.

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