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开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)合同关于脑中风后遗症疾病定义是:徐先生看到保单合同以后,认为妻子属于合同中约定的脑中风后遗症的疾病定义,保险公司应该赔:在医学上,脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常,是由于发育障碍引起的脑局部结构和血管异常。所以认为保险公司认为这是先天性疾病,也并无不对。消费者投保的保单是金瑞人生C款,附加金瑞人生重大疾病保险,属于分红型重疾险,保35类重疾,发生重疾赔保额,一年交6600多元,保额15万。这35类疾病,并不包括开颅手术,也没有跟脑血管畸形相关。

近日浙江台栏目《1818黄金台》栏目报道,嘉兴徐先生爱人因为脑血管畸形,在嘉兴二医院做了开颅手术,出院后又到县康复中心继续治疗,前后住院将近2个月,目前已经花费了20多万治疗费。

由于爱人十年前买过太平洋的金瑞人生C重大疾病保险,附加有金瑞人生重疾,当他们向太平洋保险申请理赔时,保险公司却拒赔了,不仅不赔钱,而且只退保单现金价值5000多块钱,交了6万多保费,怎么也想不通。

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)(1)

保险公司认为脑血管畸形是先天性疾病,做除外责任,根据合同约定,只能赔现金价值。

一、背景介绍

根据徐先生提供的出院诊断,脑血管畸形,试行了开颅手术。看下出院诊断:

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)(2)

在医学上,脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常,是由于发育障碍引起的脑局部结构和血管异常。所以认为保险公司认为这是先天性疾病,也并无不对。

消费者投保的保单是金瑞人生C款,附加金瑞人生重大疾病保险,属于分红型重疾险,保35类重疾,发生重疾赔保额,一年交6600多元,保额15万。

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)(3)

这35类疾病,并不包括开颅手术,也没有跟脑血管畸形相关。

2、那么保险公司的赔付是否合理呢?

徐先生看到保单合同以后,认为妻子属于合同中约定的脑中风后遗症的疾病定义,保险公司应该赔:

合同关于脑中风后遗症疾病定义是:

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脑中风后遗症,一般高血压引起血管破裂,引发脑溢血,180天后仍然没有痊愈,出现后遗症,才能赔脑中风后遗症,这与本案中的脑血管畸形试行开颅手术并不相关。如果真的依照合同,确实不在保障范围内。

保险公司认为脑血管畸形属于先天性疾病,属于合同免责范围,按照合同约定,这种情况只能赔现金价值。

最终给出的处理意见:拒赔退现金价值

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)(5)

三、案件最终结果

徐先生总共缴费6万多,不仅不赔钱,而且只退5000多现金价值,无论如何也不能接受,最后进行了投诉。

最后在当地银保监局调解下,保险公司考虑到投诉压力,决定通融赔付一半保额,也就是赔7.5万。

然而徐先生对这个结果,仍然不满意,保险公司答复如果不同意的话,可以走诉讼程序。最终结果怎样,后面还要继续等待。

开颅手术属于重大疾病保险(见识了保险公司的无情)(6)

四、案件带给我们的反思

1、保险合同条款设计得不合理

很多先天性疾病如果没有发病,谁也不会去做相关检查,日常很难发现,属于主观上无恶意,跟已经检查出先天性疾病,隐瞒病史投保完全是两码事。

合同免责条款,将先天性疾病作为除外责任,都只能退现金价值明显不合理,除非证明消费者刻意隐瞒,有明显骗保嫌疑。

谁能接受,交6万赔5千,保险公司不承担赔付损失,还反过来侵占5.5万?

先天性疾病,属于已经存在的疾病,保险公司不赔可以理解,无论怎样,像徐先生这种情况至少应该可以退回保费而不是现金价值。

2、注意检视老保单保障范围

十几年前重疾险,普遍保二三十种疾病,疾病种类太少,虽然都是高发疾病,但是对于个人而言,理论上任何疾病都有可能。

过去的金瑞人生重疾,就不保开颅手术,而当前的很多重疾险已经可以保开颅手术。

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不是先天性疾病情况下,因为意外或疾病导致的开颅手术都能赔重疾保额。

过去买了很多老保单,有条件可以适当加保。

3、 维护合法权益不怕事情闹大

这个案例上,保险公司拒赔有道理,但是拒赔以后只退现金价值,要知道徐先生夫妇交了10年的保险费,保险公司需要考虑对方目前家庭急需用钱的现实,不应该咬文嚼字扣条款。

通过向监管机构投诉,调解下能够赔7.5万,已经算是比较好的结果,如果继续诉讼,想要全额赔款的概率并不高。

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写在最后

笔者记得见过先天性疾病最终获赔的诉讼案例。

那是一个小孩子有住院病史,消费者投保时提供检查资料,保险公司核保通过,后来保险公司以小孩子得的先天性疾病拒赔。

法院认为客户已经履行健康告知义务,并不知道有先天性疾病,无主观恶意,而保险公司没有尽到投保审核核实义务,最终决保险公司需要赔偿。

你觉得这个案件保险公司应该全额赔款吗?

如果你有更多保险疑问,可以关注我,在下面留言,本人是财经编辑,工作之余在一一解答。

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