换热器泄漏影响（换热器焊缝多次泄漏引发可燃气连环爆炸）
换热器泄漏影响（换热器焊缝多次泄漏引发可燃气连环爆炸）二、事故发生经过事故共发生三次爆炸，第二次爆炸直接导致人员伤亡，发生在距离泄漏的三气换热器南侧约7米左右的高压脱硫泵房内。2015年3月30日，三气换热器焊缝再次开裂，当时九鼎化工公司按计划要停车进行检修，由于有时间等待，于是再次联系开封空分公司来现场进行维修。3月31日，双方签订维修合同，约定“打磨三气换热器焊缝及焊接焊缝、维修的设备应达到国家有关规定、标准和规范”。开封空分公司按此合同对该三气换热器进行了修焊。2015年6月28日，该设备在前四次均未维修过的脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂纹，发生脱硫气泄漏爆炸，导致事故发生。爆炸厂房情况
2015年6月28日10时04分，鄂尔多斯市准格尔旗内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司发生一起压力容器爆炸较大生产安全事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民币812.4万元。
一、基本情况
九鼎化工公司设计产能为10万吨/年合成氨，20万吨/年多孔硝铵，副产品为硝酸、甲醇、液氮、硫磺。发生爆炸的生产设备是九鼎化工公司一分厂净化工段脱硫脱碳工序使用的一台三种流体热交换器（以下简称），为铝制板翅式换热器，是特种设备（第一类固定式压力容器），由开封空分公司于2011年3月设计制造。自试生产到发生爆炸前，该设备共发生四次泄露，均发生在脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处。2013年7月份该三气换热器第一次发生泄漏。7月14日，九鼎化工公司剖开保温发现该换热器脱硫气入口封头南侧人字焊缝一侧发生沿焊缝的贯通性裂纹，时任一分厂厂长张武联系开封空分公司进行维修。8月11日，开封空分公司派人对该焊缝进行修焊。这次焊缝开裂并未引起开封空分公司相关人员的警觉，未对该设备的焊接接头进行全面检查，未分析焊接接头开裂这种不允许的严重缺陷会产生的灾难性后果。
2014年12月和2015年2月该设备又发生了两次焊缝开裂泄漏。九鼎化工公司联系维修时，开封空分公司以超过一年质保期为由，要求先付维修款再派人维修 但双方就维修事宜未达成一致。因生产系统中未设置旁路，不能将该三气换热器单独切出，维修时需全系统停车，耗时较长。九鼎化工公司不愿停车等待协商维修事宜，两次联系内蒙古第一电力建设工程有限责任公司焊工高尚惠进行焊接修理。
2015年3月30日，三气换热器焊缝再次开裂，当时九鼎化工公司按计划要停车进行检修，由于有时间等待，于是再次联系开封空分公司来现场进行维修。3月31日，双方签订维修合同，约定“打磨三气换热器焊缝及焊接焊缝、维修的设备应达到国家有关规定、标准和规范”。开封空分公司按此合同对该三气换热器进行了修焊。
2015年6月28日，该设备在前四次均未维修过的脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂纹，发生脱硫气泄漏爆炸，导致事故发生。
爆炸厂房情况
事故共发生三次爆炸，第二次爆炸直接导致人员伤亡，发生在距离泄漏的三气换热器南侧约7米左右的高压脱硫泵房内。
二、事故发生经过
2015年6月28日7时45分许早交接班，净化班班长杨红义向一分厂净化工段长刘磊磊报告脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，刘磊磊将上述情况报告给一分厂副厂长郝建成后到现场查看。期间，一分厂厂长助理李科在控制室听操作工贾宇红报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏情况。8时30分左右，李科遇到刘磊磊，二人爬上换热器平台查看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5厘米。刘磊磊用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。
查看后，8时56分左右，李科也向一分厂副厂长郝建成报告了泄漏情况，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝建成接到报告后，到分管生产安全的副总经理翟成龙办公室进行了报告，同时翟成龙通知生产管理中心主任白永强，三人在翟成龙办公室商议后，翟成龙决定停车，但未明确采取紧急停车。郝建成按正常停车程序分别电话通知净化工段长刘磊磊对净化系统进行降压、气化工段长薛金旺做好停车准备。9时左右，郝建成离开翟成龙办公室，在路上碰见合成工段长王建文，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场和刘磊磊查看泄漏情况；随后与刘磊磊一起到了变换工段安排变换工段停车，同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏鹏飞、黄乌日娜、田存保、马明伟等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭俊春正在进行施工作业。
在此之前，生产管理中心主任白永强于8点50分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A泵进行检修作业。约9时左右，张金刚、胡江2名检维修作业人员在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副班长周红旗电话通知常玉鹏、王书天、梁所明、赵新伟、贺迎春等5人去高压脱硫泵房帮忙。
10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张金刚、王书天、梁所明、贺迎春等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内常玉鹏、胡江、赵新伟3名检维修作业人员死亡，其中1人死于巡检房内，另外2人死于巡检房西侧；张金刚、王书天、梁所明、贺迎春4名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭俊春受伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏鹏飞慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。
事故造成3人死亡，6人受伤。直接经济损失人民币812.4万元。
三、事故发生原因和事故性质认定
（一）直接原因
该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。
（二）间接原因
1．开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控。
（1）该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标示的材料5083；焊材成份硅含量是标准规定的18倍，镁含量是标准规定的1/5，因此不能认定是设计图纸标示的材料ER5356。由于焊接材料镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹，同时设计图纸未规定检验要求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。
（2）开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在2013年7月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。2014年12月，2015年2月和3月份连续三次开裂泄漏后，开封空分公司没有依照《特种设备安全法》有关要求进行彻底检查消除隐患。特别是同一性缺陷反复出现，开封空分公司应当主动召回，但该公司未按相关规定进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。
2.九鼎化工公司安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人员伤亡事故发生。
（1）九鼎化工公司生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度严重不落实，企业主要负责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R2004—2009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。
（2）由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指挥、冒险作业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作业，及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡。
3.河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。
4.鄂尔多斯市、准格尔经济开发区特种设备安全监察部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事故隐患；准格尔旗、准格尔经济开发区安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。
5.准格尔旗委、旗人民政府，准格尔经济开发区党工委、开发区管委会属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。
（三）事故性质认定
经调查认定，此事故是一起由于压力容器质量缺陷泄漏爆炸及使用单位未按特种设备管理导致的较大生产安全责任事故。
四、处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
1.何国伟，开封空分公司板式分厂厂长，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法立案侦查，追究其刑事责任。
2.任铁柱，开封空分公司服务部副部长，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
3.翟成龙，九鼎化工副总经理，分管公司安全环保部、生产管理中心、一分厂、二分厂，对全公司的安全生产工作负有全面管理责任。对此次事故的发生负有直接领导责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
4.白永强，九鼎化工公司生产管理中心主任，对全公司工艺生产系统的安全状况负有全面管理责任。对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
5.屈俊年，九鼎化工公司生产管理中心设备组设备管理员，负责公司生产设备运行安全管理。对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚和行政处分的人员
6.刘磊磊，九鼎化工一分厂净化工段工段长，对净化工段安全工作负责。况。对事故发生负有重要责任，建议予以撤职，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令15号）有关规定，罚款捌仟元（￥8 000元）。
7.李科，九鼎化工公司一分厂厂长助理，分管净化工段全面工作。对此次事故的发生负有管理责任，建议予以开除，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令15号）有关规定，罚款捌仟伍佰元（￥8 500元）。
8.郝建成，九鼎化工公司一分厂副厂长，负责本部门安全生产工作。对此次事故的发生负有管理责任，建议予以开除，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令15号）有关规定，罚款玖仟元（￥9，000元）。
9.张秀，九鼎化工公司生产管理中心总调度长兼公司安全专家组组长，负责全面彻底排查和治理公司安全隐患。对此次事故的发生负有管理责任，建议予以开除，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令15号）有关规定，罚款玖仟伍佰元（￥9 500元）。
10.张武，九鼎化工公司总工程师，公司安委会委员，负责公司有关安全生产技术方面的工作。对此次事故的发生负有主要领导责任，建议予以开除，并依据《安全生产法》第九十九条之规定，罚款肆万玖仟元（￥49 000元）。
11. 刘旺小，九鼎化工总经理，对公司的安全生产工作管理、部署、检查、指导不力。对此次事故的发生负有领导责任，建议予以降级，并依据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入（壹拾陆万贰仟元，￥162 000元）40%的罚款 罚款陆万肆仟捌佰元（￥64 800元）。
12.李秉福，九鼎化工董事长、法定代表人，是公司安全生产的决策人、安全生产领导者和第一责任人，对公司安全生产负全面责任。建议依据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入（壹拾捌万陆仟元，￥186 000元）40%的罚款，罚款柒万肆仟肆佰元（￥74 400元）。
13．毛东野，河南省锅检院开封分院监检人员，负责对该压力容器产品质量安全性能的监督检验。未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，签报了《压力容器产品安全性能监督检验证书》。对事故发生负有重要责任，建议依据《特种设备安全法》有关规定，罚款贰万元（￥20 000元），并吊销其压力容器产品质量监督检验资格。
五、事故防范和整改措施
（一）事故责任单位
1. 全面落实企业安全生产主体责任。应依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。
2.认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。要规范隐患排查工作程序，实时监控重大隐患，形成隐患排查治理常态化机制。
3.切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理。要立即全面开展泄漏危险源辨识与风险评估，完善应急预案，并组织演练，完善事故处置物资储备。对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停车处置，严防生产安全事故的发生。
