骨折钢板在什么情况下会断裂（骨折手术后为什么会发生）
骨折钢板在什么情况下会断裂（骨折手术后为什么会发生）2，“钢板”强度不达标，不能确保正常的需要。大腿骨固定后9个月，出现钢板断裂的病例1，骨折愈合速度减慢，“钢板”承受应力的时间大幅度延长骨折的愈合是一个很精细的过程，并不是所有的骨折都能顺利愈合。骨科医生在做手术时需要注意骨折的固定强度，选择合理的内固定物，骨折端的血供保护、以及无菌操作、避免感染等问题，如果以上这些问题照顾不周，就可能发生延迟愈合或者不愈合；此外，影响骨折愈合的因素还有病人的营养状况，糖尿病、骨质疏松、药物等因素。临床上一旦出现骨折愈合速度减慢（通常称为延迟愈合，或者不愈合），那么“钢板”断裂的风险就大大增高了。有个经典的说法，“骨折固定以后，金属固定物就开始向着断裂的结局发展；同时骨折向着愈合的结局发展，就像是一个跑步比赛，看两者谁先到达终点...”，换句话说，如果骨折发生了不愈合，那么不管多么结实的“钢板”，最终结局都是断裂。
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今天这个话题稍微有点偏，如果有骨折做手术的经历，可能会接触到这个话题。在骨折手术中往往会采取切开复位、钢板螺丝钉（或者髓内钉等）进行内固定。手术前后，医生都会关照钢板螺丝钉断裂的风险问题。
可能很多人会问，钢板那么结实的东西怎么会发生断裂呢？这种疑问完全可以理解。杨医生今天就跟大家聊聊这个话题。其实内固定断裂（包括钢板、螺丝钉、髓内钉、钢丝等）在临床上发生的概率并不是太低，这种情况发生的原理就类似于“水滴石穿”现象；钢板也好，髓内钉也罢，如果受力的时间太长，日积月累的受力就会造成金属疲劳，最终导致断裂。
水滴石穿常用来形容坚持不懈最终成功，我们这里只是使用这个现象的最基本原理，不引申
（一）造成“钢板”断裂的因素（“钢板”代指包括钢板、螺丝钉、髓内钉在内的所有金属内固定物，下同）1，骨折愈合速度减慢，“钢板”承受应力的时间大幅度延长
骨折的愈合是一个很精细的过程，并不是所有的骨折都能顺利愈合。骨科医生在做手术时需要注意骨折的固定强度，选择合理的内固定物，骨折端的血供保护、以及无菌操作、避免感染等问题，如果以上这些问题照顾不周，就可能发生延迟愈合或者不愈合；此外，影响骨折愈合的因素还有病人的营养状况，糖尿病、骨质疏松、药物等因素。
临床上一旦出现骨折愈合速度减慢（通常称为延迟愈合，或者不愈合），那么“钢板”断裂的风险就大大增高了。有个经典的说法，“骨折固定以后，金属固定物就开始向着断裂的结局发展；同时骨折向着愈合的结局发展，就像是一个跑步比赛，看两者谁先到达终点...”，换句话说，如果骨折发生了不愈合，那么不管多么结实的“钢板”，最终结局都是断裂。
大腿骨固定后9个月，出现钢板断裂的病例
2，“钢板”强度不达标，不能确保正常的需要。
一款商品化的内固定“钢板”，在设计和制作的过程中是需要做相关的力学强度验证的，以确保钢板的强度足够支撑到骨折愈合。就好比汽车生产商制造一款汽车，一定要确保汽车能够使用足够长的时间；一辆车使用了一两年就要报废，只能是小概率事件，否则就是这款汽车的设计和生产存在巨大缺陷。
“钢板”也是相同的道理。比如说某处的骨折通常在3~6个月后可以发生愈合，那么这块钢板的设计至少可以确保使用6个月不会出问题，甚至还要留出足够的余量。但是如果骨折没有在预期的时间内愈合，或者钢板的质量有不过关的问题，发生钢板断裂的因素就大大增加了。
仍然回到那个赛跑的比方，以上两种因素都会造成“钢板使用时间”短于“骨折愈合时间”，结局就是钢板发生断裂。
骨折愈合的速度好比兔子，钢板断裂的速度好比乌龟。乌龟赢得比赛的可能性还是有的。
（二）哪些具体情况下，钢板会发生断裂？1，骨折延迟愈合，或者不愈合
延迟愈合的准确定义是指骨折在预期愈合的时间内没有完全愈合；骨折不愈合是指骨折在预期时间内没有愈合，并且骨折处的细胞活动和愈合过程已经完全停止，骨折间隙内填充纤维组织。由于人体不同部位的骨折正常愈合的时间不同，所以延迟愈合与不愈合并没有一个完全统一的标准。
骨折断端萎缩，间隙增大，典型的“骨折不愈合”表现
发生延迟愈合或者不愈合，骨折处持续发生微动，应力持续作用于跨越骨折线的“钢板”等上，就会造成“钢板”疲劳。一旦疲劳程度超过钢板设计的上限，就会发生“钢板”断裂。好比一辆汽车的设计使用寿命是10年，那么一直使用到15年的时候，随时发生抛锚事件就不足为怪了。
2，“钢板”使用不当，手术操作不够完美
钢板的合理使用是体现骨科医生水平的一个方面，选用什么样的钢板，固定原理选用哪一种，钢板应该放在骨折的哪一侧，以及打几颗螺钉，哪一个孔应该打哪一个空不应该打，都是有学问的。这个问题相对比较专业，为了方便大家阅读和理解，杨医生仅做简单的科普。
对外科手术来说，手术台上的操作很重要，手术前的合理计划更重要
（1）位置不匹配
人体不同部位的骨骼，承受的力量有比较大的差距。比如说，重建钢板可以用于锁骨、腓骨等小的骨头，但是如果把重建钢板用在肱骨，甚至是腿骨（包括股骨、胫骨），强度是远远不够的，这种情况下出现钢板断裂的风险就会大大增高。上肢的钢板用在下肢，存在相同的风险，不仅仅是“胳膊拗不过大腿”，“胳膊的钢板”同样拗不过“大腿的钢板”。
（2）钢板原理使用不当
根据骨折的不同形式，钢板的固定原理分为“加压固定”“桥接固定”“支撑固定”等等多种固定原理。对于长骨的粉碎性骨折，使用钢板时一定注意桥接固定原理原理，这种情况下螺丝钉的安排非常讲究。我们注意到，有些基层的医生在这一方面略微欠缺，有时候会做出不伦不类的固定来。充分理解这些原理，是骨科医生与木匠的区别。
桥接钢板往往用于复杂的粉碎性骨折，用好桥接板并不是简单事情
（3）张力侧原则
长骨的形态，往往存在一个张力侧，一个压力侧。对于简单的骨折，钢板需要放在张力侧。在对侧有支撑的情况下，这种放置是很安全的。如果不幸放错了边，不敢说一定会出现问题，但是风险是大大增高的。作为专业的医生来说，需要不断提高自己的知识水平，否则，让病人承担这种风险，是不负责任的表现。
股骨的外侧是张力侧，钢板放在内侧是不合适的，但是如果内侧缺损，使用钢板外侧固定也不合适
3，病人方面的因素
包括营养问题，以及影响骨折的因素，比如吸烟、激素类药物；以及不合适的锻炼，比如过早负重活动，或者过早的参加体力劳动等因素。
这一方面的信息要展开也是非常琐碎的。通常来说，医生在做手术前会对病人的身体状况进行检查，如果存下高血糖、骨质疏松、激素类用药等影响骨折愈合的情况，会根据病人的具体情况予以调整。骨折愈合阶段尽可能戒烟。下地活动时间和负重时间需要遵从医生的建议。
（三）哪些部位最容易发生“钢板”断裂事件1，锁骨骨折
锁骨骨折是临床上比较常见的手术后发生钢板断裂的位置。主要原因包括如下几个方面：第一，锁骨的形态不规则，并且个体之间差异很大；早些年使用重建钢板固定的时候，需要在手术中对钢板进行一定程度的塑形才能匹配锁骨的形状。钢板如果多拗几次，很容易出现损伤。第二，锁骨固定后，钢板主要承受剪切应力。对钢板来说，剪切力对钢板强度的要求比较高，如果手术后早期活动过多，容易出现疲劳性断裂。
术后3个月不到出现断裂，钢板比较纤细是一方面原因
2，股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，杨医生之前的科普文中也曾用讨论。由于股骨近端存在颈干角，如果使用钢板固定，主要承受折弯的力量。特别是内侧缺乏支撑的情况下，很容易发生钢板断裂。曾经有国外的论文报道，股骨粗隆间骨折使用钢板固定后，发生钢板断裂的概率接近40%，所以目前主流的观点认为股骨粗隆间骨折应该使用髓内钉进行内固定。
使用钢板固定粗隆间骨折，出现钢板断裂，这种例子屡见不鲜
（四）怎样才能防止出现“钢板”断裂1，选择合适的内固定材料
这一部分主要是医生的责任。比如说长骨骨折应该选择髓内钉固定，粉碎的长骨骨折应该采取桥接钢板的固定原理等，鉴于只是科普性质，这一部分不做详细展开。
2，术中对于骨折断端血供的保护
手术中注意保护骨折位置的软组织和血液供应。有生活常识的人都晓得，树木最怕剥皮，因为树木的水分供应是通过树皮从根部传导到上部的。人体骨头有些类似，骨头的营养和血液供应主要是依靠周围的骨膜等软组织的。如果手术中把骨头剥离很彻底，骨头是接好了，后期的愈合就容易出问题。骨折延迟愈合，甚至不愈合，“钢板”断裂的风险就会增高。
骨科医生的形象向来粗犷，但是不懂软组织保护的骨科医生不是好医生
3，术中避免对钢板重复塑性，减少钢板疲劳
术中对钢板的塑形尽量一次完成。反复塑性，折来折去一定会损伤钢板的强度。近些年随着解剖钢板的普及，手术中需要手术医生进行钢板塑形的情况越来越少，这方面的影响也就越来越小了。
4，合理安排负重训练的时间
这是个医患双方都需要注意的问题。过分保守容易导致关节僵硬，但是过多的训练容易造成钢板疲劳。通常在骨折术后6周之内，关节做不负重状态的活动，6周~3个月这段时间部分负重，到3个月之后开始完全负重。当然，这只是一个大原则，不同的病例需要根据骨折的不同位置和形态，以及手术固定的牢固程度进行具体分析。
术后康复训练的水平直接决定病人的恢复质量
作为病人，应该充分了解并尊重医生的建议，定期随访，按照医生指导的时间进行活动锻炼，这样才能确保发生“钢板”断裂问题的可能性最小。
参考文献：
1 Johnson B Stevenson J Chamma R et al.Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate.J Orthop Trauma. 2014 May;28(5):283-7.
2 Viberg B Rasmussen KMV Overgaard S et al.Poor relation between biomechanical and clinical studies for the proximal femoral locking compression plate.Acta Orthop. 2017 Aug;88(4):427-433.
