预激综合征手术恢复时间（一文掌握过度灌注综合征诊疗）

预激综合征手术恢复时间（一文掌握过度灌注综合征诊疗）以上这三方面的作用机制导致脑血流过度增加，引起大脑白质水肿。尸检结果表明CHS病理结果与恶性高血压类似，包括内皮细胞肿胀和增生，红细胞外渗和纤维蛋白样坏死。需要指出的是，以上机制的提出都只是假说，目前还无定论，正因为其病理生理学机制复杂，很多CHS患者CBF增加并不明显，但也出现了临床症状。➤三叉神经血管调节：一种轴突样三叉神经血管反射与CHS的病理生理有关，自身调节失灵是由于脑缺血区域脑血管外膜上的神经纤维病态性释放血管活性神经肽，像降钙素相关肽或P物质，从而导致血管扩张和血流增加。这些神经纤维起源于三叉神经节，切除三叉神经节可以抑制脑血流的增加。病理生理机制➤脑血管自主调节功能受损：正常脑组织在脑血流发生变化时可通过自主调节机制维持颅内压的恒定，其中起主导作用的是脑内小动脉收缩或舒张的能力。缺血对脑血管的损害出现在缺血的急性期和慢性期。急性期时，缺血通过损伤内皮细胞和激活血小板而使血栓

过度灌注综合征（CHS）是颈动脉血管重建术后少见而又严重的并发症，若治疗不及时，可能导致严重颅内水肿、脑出血甚至死亡。本文介绍CHS的定义、病理生理机制、危险因素、临床表现、辅助检查、诊断及治疗、预后，从而引起广大临床医生关注，避免CEA（颈动脉内膜剥脱术）术后这一严重并发症的发生。

定义

首先我们需要明确过度灌注和过度灌注综合征是两个不同的概念。

• 过度灌注是指相对于术前基线水平脑血流（CBF）明显增加。通常诊断标准为经颅多普勒超声（TCD）显示同侧下游段动脉的平均血流速度较术前增加超过100%，或单光子发射型断层扫描（SPECT）提示同侧局部脑血流量成倍增加。

• 过度灌注综合征（CHS）则是在过度灌注的基础上出现了临床症状，包括头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，影像学表现为颅内水肿、颅内出血等。

病理生理机制

➤脑血管自主调节功能受损：正常脑组织在脑血流发生变化时可通过自主调节机制维持颅内压的恒定，其中起主导作用的是脑内小动脉收缩或舒张的能力。缺血对脑血管的损害出现在缺血的急性期和慢性期。急性期时，缺血通过损伤内皮细胞和激活血小板而使血栓形成，这时血脑屏障被破坏；慢性期时，脑内小动脉在粥样硬化样物质的慢性刺激下逐渐扩张以获得足够的血流供应脑部，久而久之，这些小动脉即使在静息状态下也处于最大扩张状态。长期的扩张导致自主调节机制受损，使脑血流（CBF）随血压的波动而波动，当颈动脉狭窄被解除后，颅内小血管不能相应收缩而出现过度灌注。此外，夹闭颈内动脉期间产生的一氧化氮及恢复灌注后产生的氧自由基等都参与了血管内皮的损害，会进一步加重自主调节障碍。

➤压力感受器反射受损：颈动脉的压力感受器能够缓冲血压的剧烈变化，颈动脉狭窄的患者血管处的粥样硬化斑块会阻碍血管内压力的传导，CEA术后可能导致压力感受器去神经化，使得机体不能对过度升高的血压产生有效反应，导致脑灌注增加。其他使术后血压增高的可能机制还包括术后颅内去甲肾上腺素水平增加以及一些麻醉药物的使用。

➤三叉神经血管调节：一种轴突样三叉神经血管反射与CHS的病理生理有关，自身调节失灵是由于脑缺血区域脑血管外膜上的神经纤维病态性释放血管活性神经肽，像降钙素相关肽或P物质，从而导致血管扩张和血流增加。这些神经纤维起源于三叉神经节，切除三叉神经节可以抑制脑血流的增加。

以上这三方面的作用机制导致脑血流过度增加，引起大脑白质水肿。尸检结果表明CHS病理结果与恶性高血压类似，包括内皮细胞肿胀和增生，红细胞外渗和纤维蛋白样坏死。需要指出的是，以上机制的提出都只是假说，目前还无定论，正因为其病理生理学机制复杂，很多CHS患者CBF增加并不明显，但也出现了临床症状。

危险因素

➤临床危险因素：长期高血压、糖尿病、有症状冠状动脉疾病和6个月内心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、年龄>70岁和严重肥胖；

➤神经危险因素：进行性神经功能缺损、反复发作的TIA或全脑缺血症状（相对局灶性脑缺血而言）；

➤血管造影危险因素：颈内动脉虹吸部同时存在狭窄、斑块延伸于颈内动脉远端超过3cm或近颈总动5cm、颈动脉分叉位于第2颈椎合并短粗颈部、自溃疡损伤处延伸的软血栓或多发小血管阻塞以及脑内循环速度减慢。

➤围手术期脑血流因素：同侧重度颈动脉狭窄而侧枝循环代偿不良、对侧颈动脉阻塞、Willis环不完整、术前低灌注、血管反应性及储备降低、脑内盗血、脑血管对乙酰唑胺反应性降低等。术中夹闭释放后脑血流量增加、术中远端颈动脉压增加40mmHg以上、持续数天的高灌注、术中及术后的高血压。

➤其他因素：如围手术期脑梗死、术中应用高剂量含挥发性卤化碳氢物的麻醉剂、术后抗凝抗血小板制剂等。其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注状态。

临床表现

CHS主要症状是同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、意识模糊、癫痫样发作及局造性功能缺损，颅内出血是最严重的并发症，其在轻微型CHS中较少出现。一般发生在术后3周内，多伴有血压升高。

症状的出现也与手术方式有关，CAS（颈动脉支架）手术后36h内出现临床症状，而CEA手术，则在术后的第4天～第7天出现。

神经功能缺损可逆与否取决于损伤的严重程度，早期症状轻微时可能是由于脑水肿引起的，这是可逆的阶段，如果继续发展成颅内出血，则结果将是致命性的。

最近还有文献报道，在CAS术后，视网膜出血成为CHS的首发症状。

在评估患者是否出现CHS时，鉴别诊断中要考虑到颅内神经痛，因其可与感觉异常及头疼同时出现并与头疼相混淆，颅内神经的这种功能障碍是CEA术后常见的并发症，其发生率在5％～20％。

其需要提及的是耳大神经，其损伤后可出现耳垂、下颌角、乳突处的皮肤麻木和疼，罕见病例中会出现单侧严重性头疼。

辅助检查

➤经颅多普勒超声（TCD）：目前用于监测或评估发生危险性的最常用的检查方法，在术前、术后应用监测脑血流速度，从而评价脑血流动力学变化及时程，来评估术后是否存在局部血流的过度灌注。

➤单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：可以评估局部的脑灌注，可以通过检测静态及乙酰唑胺负荷的脑血管反应（CVR），定量测定局部CBF和脑血流动力学储备情况，从而预测脑血管重建后CHS的危险性。乙酰唑胺负荷SPECT是预测CEA术后发生CHS的最可靠的方法，其敏感性达到100%，特异性达到91%。术后1～3d SPECT持续的高灌注状态提示患者处于CHS危险中。但因其费用昂贵、操作复杂，且乙酰唑胺会产生一些不良反应，比如代谢性酸中毒，低钾血症，四肢麻木，头痛，耳鸣，胃肠道紊乱、多形糜烂性红斑等；这些都导致其在临床应用受限。

➤核磁共振成像（MRI）：术前通过MRI进行造影，可发现颅内及颅外的血管畸形，这些畸形可能会引起侧枝血流减少，从而发现哪些患者更容易出现术后过度灌注，此外，还可以通过乙酰唑胺的变化来评估血管的高反应性。术后MRI可以显示脑白质水肿、局部梗死及出血。但通过MRI检查到的异常可能与患者出现的症状并没有联系，而MRI正常也不能排除过度灌注或CHS发生。核磁灌注成像（PWI）可以确定脑血管的反应性，显示出CEA术后过度灌注患者相应半球CBF的差异。但是PWI不能定量，并且只有在对侧颈内动脉没有狭窄或梗阻性病变时才有意义。而核磁弥散显像（DWI）在预测或诊断CHS方面价值相对较低。

➤CT灌注成像：CT灌注成像是指在静脉注射对比剂的同时，对选定的层面进行连续多次扫描，以获得每一像素的时间密度曲线，应用去卷积算法计算出灌注组织的血流量、血容量、平均通过时间及达峰时间等指标。当血容量增加，CHS的发生率会增加。术前两侧大脑半球平均达峰时间的差异是较好的CHS预测因素，有些学者认为术前平均达峰时间绝对值大于3S更易发生CHS。

➤数字减影血管造影：脑动静脉循环时间（CCT）可以特征性地反映大脑的灌注状态及在各种病理状态下，评估局部或整个大脑的血流灌注情况。应用数字减影血管造影技术可动态观察造影剂经过脑动静脉的过程而准确测定CCT，可以将ACCT（aCCT=术前CCT一术后CCT）作为CAS术后CHS发生的预测方法，当△CCT>2.7S时，应该严密监护血流动力学和神经系统功能。

➤近红外光谱（NIRS）：NIRS是非侵入性技术，有着简便快捷、无损害的优点，可连续监测脑组织氧和血红蛋白与脱氧血红蛋白的动态变化。不仅可以监测脑血流高灌注状态，还可以监测低灌注状态。这项技术局限性在于检查探头置于前额，只能测定额叶皮质等局限部位，不能覆盖大脑中动脉整个分布区，因此监测即时改变会与结果有所偏差。尽管如此，经颅局部脑血氧饱和度监测在预测和术后危险性方面有着良好的应用前景。

➤经颅彩色编码实时超声检查（TCCS）：被认为是一种可行的，较为准确的预测CEA术后过度灌注的手段。与普通TCD相比，TCCS是通过注射超声造影剂来测定大脑中动脉的平均血流速度，可准确而连续地测定其绝对值，从而反映CEA或CAS术后脑血液动力学变化，故对预测HS有较高的敏感性（100％）和特异性（84％）。

➤眼球气体体积扫描法（OPG）：通过间接检查眼动脉收缩压（OSP）来反映颈动脉收缩压，从而预测CEA术后CHS的发生。

➤脑电图：也曾广泛用于CEA术中监测，但特异性较低。

诊断

CHS的诊断应包含以下4点：

①CEA术后30d内发生；

②有过度灌注的证据或收缩压>180mmHg；

③临床症状包括新出现的头疼、癫痫、偏瘫、格拉斯哥评分<15分或影像学有脑水肿及颅内出血的表现；

④排除新发的脑缺血、颈动脉的闭塞、代谢性及药物性原因。

治疗

识别高危人群，及早发现症状对症处理，严密监测血流动力学，包括控制收缩压、利用TCD监测术后CBF的变化是治疗的根本。术中使用转流管应尽量减少大脑缺血时间，术后严格控制血压能显著降低CHS发生。对于双侧均有严重病变，建议使用小口径转流管以减少术后过度灌注的发生。一旦确诊，降压、治疗脑水肿和抗惊厥治疗是治疗的基础。

降压治疗是关键。术后，当患者出现CHS时，其脑血流的变化依赖于血压的变化，因此，治疗方案中建议当患者出现CHS时，应严格监测血压并控制收缩压在120mmHg～140mmHg内。术后收缩压在150mmHg时是CHS发生的一个转折点，当收缩压>180mmHg时，有81％的患者出现CHS，当血压在140mmHg一160mmHg之间或血压维持在术前水平时，颅内出血的发生率降低。

钙离子通道阻断剂和硝酸盐类可以增加CBF引起脑血管舒张，因此，这一类药物应该尽量避免。

β-受体阻断剂对颅内压影响小并可降低血压，对CHS的患者是较理想的药物。拉贝洛尔兼有α-受体和β-受体拮抗作用，可降低脑灌注压及平均动脉压达30％，已有报道其成功用于CHS患者的治疗。

可乐定可激活α2-受体而具有拟交感作用，可使血管舒张并降低心率、血压、心输出量和脑血流量。

治疗应该持续进行直至脑的自主调节恢复，目前还没有预防性治疗脑水肿的指征，但如果脑水肿持续进展并导致颅内压不断增加，就应该使用镇静药物或高渗盐水、甘露醇等渗透性药物。术前使用双嘧达莫可以降低CEA术中脑血管的氧化应激。只要没有出现颅内出血，大多数患者都可通过控制血压而逆转CHS。

目前没有证据表明颈动脉手术前需要预防性使用抗癫药物，但若脑电图发现亚临床癫样放电，则是抗癫治疗的指征。

其他措施，包括机械通气、停用抗凝及抗血小板药物、监测生命体征、使用自由基清除剂依达拉奉针剂、镇静、水电解质平衡等。

预后

CHS预后依赖于是否及时诊断及时治疗。尽管大部分患者能够完全康复，但严重CHS者预后不佳。研究表明重症CHS患者有30%出现功能障碍，一旦发生脑出血，死亡率达到50%。总之，CHS是CEA术后少见而严重的并发症，直接影响着患者的预后。随着CEA的广泛开展，CHS将成一个影响生存预后的重要因素，应当受到广大临床医生的重视。

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