慢阻肺常规治疗模式：慢阻肺管理有哪些模式值得参考

慢阻肺常规治疗模式：慢阻肺管理有哪些模式值得参考研究表明，系统的管理，包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范管理及康复等，可以改善患者生理功能、社会功能、情感职能、精神健康和躯体疼痛。随着国家政策的变化，医院-家庭-个人的分级管理越来越明确。通过医院-社区-家庭-个人分级管理模式，三级医院的专科医生可以为社区医务人员提供相应的继续教育机会，进行更专业化的指导培训，从而提高社区对慢阻肺的管理能力，更好地为社区慢阻肺患者提供医疗服务。医院-社区-家庭-个人的分级管理模式全科医生团队管理模式全科医生团队主要由全科医生、护士和药师组成，对慢阻肺患者进行综合管理，包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范药物治疗、加强康复治疗等方面。全科医生团队扎根于社区基层，因而具有地理位置相近、生活方式相似、与患者联系紧密等优势，能够与患者建立长期友好信任的医疗环境，有利于进行长期随访管理，可以为慢阻肺患者提供“全人照顾”，即在对患者进行综合评估的基

本文来源：陈明敏，叶康丽，徐志杰，等．我国慢性阻塞性肺疾病社区管理现状与展望［J］．中国全科医学，2019.［Epub ahead of print］．

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目前全球约有6亿慢阻肺患者，至2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担第五位疾病。2012年6月—2015年5月，有研究者对我国10省（区市）5万余名城乡居民进行成人慢阻肺大型流行病学调查，结果显示，20岁以上成年人中慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上为13.7%，60岁以上已超过27%。全国总患病人数约为9990万。以上数据说明我国慢阻肺疾病负担之重和形势之严峻。一项对北京城区社区医生的调查显示，近73%的社区医生认为应将慢阻肺列入社区慢性病管理，近55%的社区医生认为社区卫生站能够管理好慢阻肺，然而由于基层医疗机构设备和药品不齐全、医生医疗知识储备不足、人员不够等原因，我国社区对慢阻肺的综合管理现状不容乐观。

我国综合医院中各专科医生工作负荷繁重，面对患者的诊疗时间有限，缺乏连续的随访和管理，干预情况不理想。因此，以社区为中心，根据慢阻肺患者病情特点探索疾病管理模式就显得十分重要。

全科医生团队管理模式

全科医生团队主要由全科医生、护士和药师组成，对慢阻肺患者进行综合管理，包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范药物治疗、加强康复治疗等方面。全科医生团队扎根于社区基层，因而具有地理位置相近、生活方式相似、与患者联系紧密等优势，能够与患者建立长期友好信任的医疗环境，有利于进行长期随访管理，可以为慢阻肺患者提供“全人照顾”，即在对患者进行综合评估的基础上，全面考虑和关注患者的躯体疾病、心理健康状态、社会支持等各方面问题，提供以人为中心的全人照顾。

由于很多重度慢阻肺终末期患者的病情已不可逆转，继续过度医疗造成极大资源浪费，且患者获益不大，基层医疗机构提供的全人照顾具有重要意义。2016年有学者对100例慢阻肺患者进行研究，发现全科医生团队管理模式干预2年后的50例患者慢阻肺知识知晓率、治疗依从率、戒烟率、慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）例数、肺功能、6 min步行试验（6 MWT）和慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）评分为84%、94%、94%、7例、（52.51±4.12）、（260.34±56.15）m、（18.18±5.74）分，而对照组的50例患者分别为40%、74%、32%、18例、（50.49±3.84）、（200.21±54.42）m、（24.26±4.04）分，两组相比有显著差异（P<0.05）；贵州有学者回顾性分析了全科医生团队对慢阻肺疾病的管理效果，结果也显示了社区全科医生团队管理对的慢阻肺综合防控具有成效。

医院-社区-家庭-个人的分级管理模式

研究表明，系统的管理，包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范管理及康复等，可以改善患者生理功能、社会功能、情感职能、精神健康和躯体疼痛。随着国家政策的变化，医院-家庭-个人的分级管理越来越明确。通过医院-社区-家庭-个人分级管理模式，三级医院的专科医生可以为社区医务人员提供相应的继续教育机会，进行更专业化的指导培训，从而提高社区对慢阻肺的管理能力，更好地为社区慢阻肺患者提供医疗服务。

此外，分级管理模式促进了医院-社区双向转诊的开展：慢阻肺患者可先在社区医疗机构进行初诊，接受全科医疗团队提供的综合医疗管理，当患者符合转诊指征，全科医生开具转诊单，将患者转诊至相应综合医院进一步诊治；当患者诊断明确或者病情稳定需要后期康复治疗时，综合医院专科医生再将患者转入对应社区进行康复与稳定期治疗，日常管理等健康服务。2018年，山东有学者对医院-社区-个人分级管理模式的管理效果进行研究，结果发现，基于医院-社区-家庭-个人管理模式的慢阻肺患者对健康教育内容理解和掌握程度均有提高，疾病知识、用药知识、生活知识、疾病防治知识都掌握得更好，特别在用药知识、生活知识方面提高明显，四川有学者也展开了此管理模式对慢阻肺管理效果的调查，亦显示了类似结果。

基于网络平台的新型慢阻肺患者自我管理模式

社区慢阻肺患者自我管理网络干预模式，是一种将多学科多层次医疗机构服务团队、患者家庭、患者个人及病友等紧密结合的新型管理模式，涉及档案管理、社区随访、健康教育、患者自我管理指导、以及患者对医务人员的反馈等方面。2018年，南昌大学有学者对基于网络的社区慢阻肺患者自我管理平台模块内容的构建进行了探索，为今后构建基于网络的社区慢阻肺患者自我管理干预模式提供参考。

2019年南京市第一医院有学者进行慢阻肺社区防治网络体系建立的临床应用研究，结果显示在此体系干预下患者人群的慢阻肺知晓率、随访率、戒烟率等指标较对照组均明显增高，实验组患者6MWT结果、规范化治疗率较实验前明显增加（P<0.05），且显著高于对照组（P<0.05）；AECOPD人数与对照组相比，明显减少（P<0.05）；实验组CAT评分较实验前明显降低（P<0.05），且显著低于对照组（P<0.05），实验组FEV1和FEV1占预计值%与实验前比较，均明显增加（P<0.05）。说明基于网络平台的新型慢阻肺患者自我管理模式，对促进社区慢阻肺患者管理规范化、实现医疗资源配置合理化、缓解医患关系紧张具有重要意义。

总之，目前我国社区对慢阻肺综合管理模式的探索尚处于初级阶段，尽管不同的管理模式对慢阻肺患者的治疗均有明确效果，但由于多为小样本、短期干预研究，缺少大样本随机对照研究结果以及大规模推广应用的证据支持。我们应该建全评价指标体系，建立可以多方位实施的、便于全面动态管理的、且令患者满意的模式来管理慢阻肺。