如何判断自己是否有房颤：心若安好便是晴天
如何判断自己是否有房颤：心若安好便是晴天查体：体温36.5 ℃，血压154/92 mmHg，脉搏（P）54次/分，呼吸（R）20次/分，血氧饱和度（SpO2）94%。既往史：平素体健，无慢性系统性疾病；1级高血压（低危），未规律服药（氨氯地平）；无既往传染病史；无手术史；无过敏史；吸烟28年，15支/天；无酗酒史。主诉：体检发现肺占位性病变一周。诊断：左肺占位性病变待查。手术：胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。
讲者：冯晓雪
单位：甘肃省人民医院
谈起胸科手术的麻醉，相信大家并不陌生。此类手术麻醉属于较复杂的麻醉亚专业，对于麻醉处理与管理能力要求非常高。因为手术因素、麻醉因素以及患者体位因素都会影响呼吸，心脏大血管功能，这就要求麻醉医生对胸腔解剖、呼吸、循环生理有深刻的认识，并且对麻醉中发生的异常情况能及时识别并加以排除。
病 史 介 绍基本信息：患者，男性，50岁，体重70 kg，身高170 cm。
主诉：体检发现肺占位性病变一周。
诊断：左肺占位性病变待查。
手术：胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。
既往史：平素体健，无慢性系统性疾病；1级高血压（低危），未规律服药（氨氯地平）；无既往传染病史；无手术史；无过敏史；吸烟28年，15支/天；无酗酒史。
查体：体温36.5 ℃，血压154/92 mmHg，脉搏（P）54次/分，呼吸（R）20次/分，血氧饱和度（SpO2）94%。
体征：一般情况良好；全身浅表淋巴结未及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软，未触及压痛，未触及包块，肝脾未触及。
辅 助 检 查心电图：（1）窦性心律过缓；（2）心率55次/分。
24 h动态心电图：（1）窦性心律过缓，平均心率50次/分，最慢44次/分（夜间），最快97次/分；（2）房性早搏42个；（3）室性早搏2个。
心脏彩超：（1）左室向心性肥厚；（2）二三尖瓣轻度反流；（3）左室舒张功能减低；（4）射血分数（EF）：57%。
肺功能检查：（1）呼吸总阻抗正常；（2）总气道阻力正常；（3）轻度混合性通气功能障碍；（4）功能残气、残总比轻度增加；（5）弥散功能轻度下降。
胸部CT：（1）左肺下叶后基底段占位（约24 mm×15 mm团块样高密度影）；（2）多考虑肿瘤性病变，建议增强CT及支气管镜活检。
肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）异常增高，达15 μg/mmol。
三大常规、凝血功能及血气分析：未见明显异常。
术 前 评 估01一般情况
（1）询问病史，进行影像学检查、实验室检查；
（2）听诊并判断是否有端坐呼吸等体征合并症；
（3）判断是否存在神经系统等改变，询问患者抗生素、激素使用出入量。
通过术后FEV1%预测、动脉血气分析、一氧化碳弥散量（DLCO）、最大耗氧量（VO2max）、6 min步行试验等多个参数从呼吸力学、气体交换以及心肺相互作用3个方面对该患者进行评估，判断该患者肺部相关并发症发生率处于低危水平。
02心脏功能&呼吸功能
Goldman评分是第1个围手术期心脏风险指数，但其较为繁琐，需要更多的临床数据。改良心脏风险指数（RCRI）是在其基础上发展而来，克服了风险因素多、权重计算复杂等问题，被广泛用于评估围术期重大心血管不良事件的风险。该患者RCRI为0.9%；代谢当量评估＞4 METs；屏气试验23~27 s。美国心脏病学会&美国心脏协会评估量表判断该患者处于Stage B阶段，即患者已有心脏结构改变，但不伴有心衰症状，纽约心功能评分（NYHA）Ⅱ级，体力活动轻度受限。综合上述指标判断该患者心血管相关风险处于低危水平。
03手术风险
该患者计划行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术，手术风险分级为中危。
04心血管不良事件发生风险
2003年JAMA上发表的一篇文章提出：在EF正常的情况下，约5.6%的患者合并有不同程度的舒张功能障碍。2019年《麻醉与镇痛》杂志中的一篇研究报道发现，在单纯合并左室舒张功能障碍的患者中，约10%患者术后可能会发生心血管不良事件。因此，术前对患者心血管不良事件发生风险的评估非常重要。
该患者术前存在高血压药物控制不佳的情况，因此存在不同程度、不同几率的心血管不良事件发生风险。
针对上述因素麻醉医生为该患者制定了不同的措施及准备。
术前准备及策略01液体管理
胸科手术易发生肺水肿及急性肺损伤，因此要求我们必须限制性补液，但低血容量又是围术期低血压最常见的原因，其次，血容量改变也会诱发心血管不良事件。因此，对于该患者采取了相对限制性补液原则（24 h液体平衡＜20 ml/kg）。
另外，对该患者采取了血压 中心静脉压 尿量 生命体征监测结合经食道的超声（TEE）共同判断该患者心脏收缩功能及心功能，且通过监测主动脉血流速度时间积分（VTI），可以很好预测容量反映性。
02体温管理
术中低体温会造成二氧化碳的蓄积，使患者心率增快，心排出量增加，导致混合静脉血氧饱和度下降，因此，对于该患者采取加温治疗是非常必要的。
03肺保护性通气策略
为了避免二氧化碳蓄积、缺氧等情况的发生，应适当地缩小“允许性”高乳酸血症的范围，实施如下肺保护性通气策略：（1）低潮气量（5~7 ml/kg）；（2）低PEEP（5 cmH2O）；（3）间断性肺复张。
04麻醉深度监测
近几年有大量研究发现，低脑电双频指数（BIS）以及低平均动脉压会增加患者围术期谵妄和死亡的发生率。因此，术中应对该患者进行麻醉意识深度监测，以降低围术期风险，并且前瞻性地预测低血压。
05麻醉方式的选择
根据患者情况选择全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞的麻醉方式，在诱导、维持及苏醒期保证血流动力学平稳，减轻术中血流动力学波动及应激反应，减少静脉用药量。另外，在一定程度上保护患者肺功能、促进肺部氧合，患者苏醒质量高。最后，这种麻醉方式能够预防疼痛级联反应，减少术后镇痛药的使用。
06麻醉管理
12:30患者入室，监测生命体征，开放外周静脉 术前动静脉血气分析，担心患者心率进一步下降，首先给予阿托品试验，共计1.5 mg，结果为阴性。随后常规进行麻醉诱导，超声引导下动脉穿刺置管，双腔气管插管，纤支镜对位，超声引导下右颈内静脉穿刺置管，摆侧卧位，行经胸椎旁神经阻滞。
13:20手术开始，给予单肺通气，行动脉血气分析：pH 7.302，二氧化碳分压（PCO2）45.9 mmHg，氧分压（PO2）126 mmHg。
13:51术者探及肺门，随之患者出现快心率房颤。
房颤发生原因
首先考虑阿托品诱发。有研究报道阿托品救治急性有机磷农药中毒致房颤17例，阿托品试验诱发心律失常15例，阿托品救治有机磷农药中毒致房颤3例，大剂量阿托品静脉注射致心房纤颤2例，常规剂量阿托品致心房纤颤3例，阿托品诱发快速房颤及室速1例。
但是，结合该患者给予阿托品的时间和用量排除阿托品诱发房颤的可能，更多的考虑是外科医师手术操作导致房颤。遂告知外科医师立即停止操作，加深麻醉，3 min后患者心率有所下降（119次/分），但仍处于房颤心率，此时麻醉深度约44。
药物治疗
考虑选择药物（艾司洛尔）来控制心率。艾司洛尔是超短效β-肾上腺素能受体阻滞剂，具有起效快、持续时间短、疗效确切、不良反应小等优点，其大多数不良反应为轻度、一过性，其中最重要的不良反应是低血压，其注射时低血压发生率为63%，停止用药后持续低血压发生率为80%。因此，给予该患者艾司洛尔20 mg，4 min后追加艾司洛尔15 mg，给予去甲肾上腺素4 μg，快速补液100 ml，此时TEE小组到达现场。通过观察排除患者存在容量不足的问题。
手术进行约40 min后，患者心率略有下降但仍然处于房颤水平。此时缓慢静脉推注西地兰0.3 mg降低心率，患者心率由123次/分下降至82次/分，血压未见明显波动。
15:31术者探查肺叶组织时出现血压降低（79/45 mmHg），考虑为手术操作对心脏或大血管造成机械压缩，告知外科医生立即停止操作，给予去甲肾上腺素8 μg，随之意想不到的事情发生了，患者出现了心率骤降（39~57次/分），遂紧急静脉注射山莨菪碱2 mg。经过这样一个紧张的插曲后，患者心率维持在83次/分，血压107/59 mmHg。
继续手术，探查结束后冲洗胸腔、关胸、换管、送恢复室，残余肺复张气道压升至25~30 cmH2O，重复、短暂地进行正压通气，关注心排量。
术中情况总结手术历时150 min，出血量150 ml，输注晶体液700 ml 胶体液300 ml，尿量200 ml。血压79~133/45~65 mmHg，心率39~146次/分，SpO294%~100%，体温36.2 ℃~36.6 ℃。
患者转至恢复室后心率维持在80次/分左右，拔管后房颤情况逐渐得到恢复。
病 例 讨 论房颤是胸科手术中最常见、最易激发的并发症，且不易纠正。从病例描述来看，该患者存在高血压病史，因此机体对血流动力学改变更为敏感，再加上可能存在心肌隐匿性改变、外科操作刺激、水电解质及内环境改变等多种因素导致整个手术过程血流动力学像过山车一样。房颤发生后，首先使用了艾司洛尔控制心率，虽然艾司洛尔能够降低心率，但大剂量使用艾司洛尔也将导致心脏泵出血不足，在患者本身血管张力不足、血容量相对不足以及加深麻醉的情况下，几种因素叠加起来将造成患者血压迅速下降。
房颤发生后维持正常的血压是关键，首先不要急于用药，可以请外科医生停止操作，观察患者生命体征，如果存在血流动力学不稳定的情况可以考虑电复律。
血流动力学管理是围术期维持机体内环境稳态的麻醉核心诊疗技术之一，其核心内容是由优化的心脏负荷和优化的血管张力驱动产生优化的组织灌注量，而实现这一目标的基础是适度的血容量和血液成分，保证组织代谢所需氧供和排除代谢产物，由此而产生的有效循环血量、血压和心输出量是血流动力学监测和管理的三个重点。
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