估测肾小球滤过率（如何精准估计肾小球滤过率）
估测肾小球滤过率（如何精准估计肾小球滤过率）临床上，GFR主要通过测定理想标志物的肾脏清除率或血浆清除率来间接反映，可以采用弹丸式注射标志物来测定，或者通过双血浆法及单血浆法评估理想标志物的血浆清除率来实现。其中，理想的标志物需要满足血浆浓度稳定、分子量小可从肾小球自由滤过、不与血浆蛋白质结合、不经肾外排泄，不在体内代谢，不被肾小管分泌，不被肾小管吸收，容易测定。一般来说，常用的理想标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。GFR测定的金标准GFR的定义GFR指的是单位时间内被肾小球滤过的血浆量，即单位时间内双肾生成的超滤液的量，单位通常以ml/min、ml/sec及ml/hr来表示。肾脏包含肾小球滤过和肾小球重吸收两个功能，经过肾脏过滤的大量液体中大约99%被肾小球重吸收，剩下的1%从尿液排出，因此这两个功能都很重要，今天我们主要讲肾小球滤过率。GFR可以进行标准化，有体重标准化
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导读：在2019北大论坛上，来自北京大学人民医院肾内科的左力教授为内分泌科医生详细讲解了肾小球滤过率评估的相关知识，小编整理如下。
左力教授
肾小球滤过率（GFR）是一项重要的临床指标，可帮助我们确定患者是否患有慢性肾脏疾病（CKD），GFR是CKD重要分期标准之一；我们用这个指标来评估CKD进展速度，干预措施的临床效果，还是决定肾脏替代治疗的重要指标之一，又是药物剂量调整的重要依据之一，值得我们关注。
GFR的定义
GFR指的是单位时间内被肾小球滤过的血浆量，即单位时间内双肾生成的超滤液的量，单位通常以ml/min、ml/sec及ml/hr来表示。
肾脏包含肾小球滤过和肾小球重吸收两个功能，经过肾脏过滤的大量液体中大约99%被肾小球重吸收，剩下的1%从尿液排出，因此这两个功能都很重要，今天我们主要讲肾小球滤过率。GFR可以进行标准化，有体重标准化、体表面积标准化及体液量的标准化，我们目前常用的是体表面积标准化。当我们想了解患者的肾脏是否是高滤过时，就不用标准化了。
GFR测定的金标准
临床上，GFR主要通过测定理想标志物的肾脏清除率或血浆清除率来间接反映，可以采用弹丸式注射标志物来测定，或者通过双血浆法及单血浆法评估理想标志物的血浆清除率来实现。其中，理想的标志物需要满足血浆浓度稳定、分子量小可从肾小球自由滤过、不与血浆蛋白质结合、不经肾外排泄，不在体内代谢，不被肾小管分泌，不被肾小管吸收，容易测定。一般来说，常用的理想标志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸盐。
左力教授指出，双血浆法的评估法是GFR测定的金标准，如果需要进行临床研究，需要精准确定肾小球滤过率，建议采用这种方法。最理想的标志物是菊粉，其他几种物质除了肾脏排泄之外，有极少量的肾外代谢（胃肠道、肝胆排泄），因此得出的GFR稍微偏高一点点，但是医用级的菊粉不容易获得，左力教授团队当时做研究用的菊粉是通过进口获得的，比较困难。
GFR的临床评价方法
上面说到的金标准很复杂，在临床上不实用，目前，GFR的临床评估方法有血清学指标、Cockcroft-Gault公式、MDRD公式、CKD-EPI公式以及基于胱抑素C的公式等。
血清学指标临床上最常用的是血肌酐，但是肌酐不能敏感反应GFR下降，有的患者肾功能已经出现下降了，但是肌酐水平还没有下降，有不少因素会影响血肌酐水平，比如疾病或者一些药物的影响。
表1 影响血肌酐的因素
内生肌酐清除率的形式如下。
近年来，研究发现，胱抑素C作为一种低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由120个氨基酸残基组成，所有的有核细胞都可以分泌，因此不受炎症或肿瘤的影响，不受肌肉容积，肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器，可在肾小球自由滤过且不被肾小管排泄，在近曲小管被重吸收并降解。在肾脏功能下降的早期就可以出现胱抑素C的变化，该指标比较敏感，因此，胱抑素C有望作为一种评价GFR的新指标。
专家总结
需要强调的是，GFR的金标准之间也存在巨大差异。用公式法估计GFR存在巨大缺陷。这是个经验公式，没有任何道理，同样性别年龄和血肌酐水平的两个不同人的GFR估计值一样，血肌酐微小变化可导致估计出的GFR的巨大变化，患者“真实”GFR每时每刻都在变化且受饮食及运动量的影响。
临床实践中评估GFR时，我们需要了解并思考“何时选用金标准、哪种方法可以作为金标准”、“何时选用肌酐清除率”、“何时选用公式、选用哪个公式”、“何时需要标准化、用什么标准化”等现实问题。
展望未来，我们应积极思考如何进一步提高GFR评估公式的准确性，探索并确定开发公式的合理适用人群有哪些，积极探索有无新的血清生化指标可用于GFR评估。
