外周t细胞淋巴瘤的生存率，一文读懂外周T细胞淋巴瘤关键信息
外周t细胞淋巴瘤的生存率，一文读懂外周T细胞淋巴瘤关键信息下面几种类型人群占比较大，是时候认识一下表1 部分PTCL亚型临床病理表现图1 PTCL分型（a在某些病例中，可能主要累及淋巴结结外部位）部分PTCL亚型临床病理表现以下表中的PTCL亚型具有侵袭性，它们不同的临床病理表现可以帮助我们做出区分，进而有助于给出相应的治疗建议[5]。（表1）
我国外周T细胞淋巴瘤：在NHL的占比超二成
淋巴瘤的分类繁杂，病理诊断时涉及众多标记物，其治疗方案也根据病理分型的不同有所区别。中国一项流行病学研究显示，我国约九成淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤（NHL）[1]。
按2016年WHO的分类建议，NHL又可分为B细胞NHL和T/NK细胞NHL，这两种类型，在中国分别约占整个淋巴瘤的66%和21%[1]。其中，外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是来源于成熟T/NK细胞的一组高度异质性疾病。中国PTCL患者在NHL中的占比（21.4%）高于欧美国家（10%-15%）[1 2]，可以说有更大的诊治需求。本篇我们就来探探PTCL的真面目。
2016年WHO分类标准中，PTCL又被细分为4个类别25个以上的亚型[3]。这么多亚型，光看名字就能被绕晕，没关系，通过图1，大家的密集恐惧症会得到一定缓解。
图1 PTCL分型（a在某些病例中，可能主要累及淋巴结结外部位）
部分PTCL亚型临床病理表现
以下表中的PTCL亚型具有侵袭性，它们不同的临床病理表现可以帮助我们做出区分，进而有助于给出相应的治疗建议[5]。（表1）
表1 部分PTCL亚型临床病理表现
下面几种类型人群占比较大，是时候认识一下
一项纳入1153例PTCL和NK/T细胞淋巴瘤的研究显示，最常见的类型包括PTCL-NOS（25.9%），血管免疫母细胞淋巴瘤（18.5%），NK/T细胞淋巴瘤(10.4%)，成人T-细胞白血病/淋巴瘤(9.6%)，以及间变性大细胞淋巴瘤（其中ALK 6.6%，ALK-5.5%）[7]。
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认识间变性大细胞淋巴瘤，从记住CD30开始
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）我们放第一个讲，因为尽管它隐藏在PTCL众多亚型中，却很有辨识度。关于这个亚型，CD30犹如一个“定位导航“ 。为什么识别CD30这么重要？一方面ALCL的定义提示我们，诊断的前提是识别CD30，而治疗上的进展进一步突显该标记物的意义。
ALCL被定义为以CD30阳性间变大细胞为特征的一大类，根据临床表现分为三种类型，系统性ALCL（sALCL）、原发性皮肤ALCL、乳房植入物相关的ALCL[5]。一项队列分析显示，sALCL约占PTCL所有亚型的12％[4]。sALCL可再以ALK 和ALK-区分，ALK sALCL在儿童和年轻人中更常见，ALK-sALCL则老年人更常见(>50岁)，后者较前者的预后更差[5]。CHOP为基础的化疗是sALCL目前一线标准治疗方案，但疗效有限[6]。
2020年5月，以CD30为靶点的更有效的药物——注射用维布妥昔单抗在中国获批。作为靶向CD30的抗体偶联药物（ADC），注射用维布妥昔单抗适用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。（因cHL也呈CD30阳性表达）
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PTCL-NOS：CD52、CD30、GATA3、TBX21有助鉴别
PTCL-NOS是一组有高度异质性的结节性淋巴瘤，欧美最常见，亚洲人群中占PTCL的23%[7]。PTCL-NOS没有特征性的形态学表现，临床最常见皮肤和胃肠道受累这样的结外表现。32%-58%的患者有CD30表达，35%-100%的患者有CD52表达，33%的患者有GATA3的高表达，部分患者也可能有TBX21的高表达[5]。
通过基因分析可以将这组人群与其他常见PTCL亚型如血管免疫母细胞淋巴瘤（AITL）和ALCL区分开，所有患者均需评估CD30表达。这个亚型的治疗与PTCL的常规治疗原则一致。
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血管免疫母细胞淋巴瘤（AITL）
这种亚型都属于结节性PTCL，临床上有与自身免疫相关的表现，包括关节炎和皮疹等。AITL的判断基于它至少表达两种及以上TFH细胞标志物（PD-1、BCL-6、CXCL13、CD10、ICOS、CXCR5）[3]。
组蛋白乙酰酶抑制剂罗米地辛、贝利司他（均尚未在中国上市）已被批准可用于复发PTCL治疗。但从表观遗传学考虑，这些药物可能对AITL更有效，并且已有相关研究报道了这样的结论。研究表示，罗米地辛联合5-氮胞苷用于AITL患者可以实现83%的应答率（RR）和50%的完全缓解（CR）[5]。
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成人T-细胞白血病/淋巴瘤：与HTLV1病毒相关
成人T-细胞白血病/淋巴瘤 (ATLL)是与HTLV1病毒相关的侵袭性淋巴瘤，感染者中有2.5%可能发展为ATLL，中位发病年龄是45岁。ATLL包括四个类型，每个类型临床病程有所不同。患者会有血液受累、肝脾肿大、骨骼及皮肤受累、高钙血症，以及低于10个月的中位生存期这样的疾病特征。90%的ATLL患者的TH2细胞和Treg趋化因子受体CCR4为阳性[5]。
化疗对ATLL的作用有限，目前的建议是化疗联合干扰素和叠氮胸苷，以及早期进行干细胞移植。惰性进展的患者可以联用干扰素和叠氮胸苷。
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淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤：与EBV病毒感染相关
这一类型又分为鼻型，侵袭性NK细胞白血病(ANKL)与慢性NK细胞淋巴增殖性疾病，亚洲人群多见。可累及的器官有鼻腔、口咽、皮肤、胃肠道、睾丸等，也可在肝、脾、骨髓等部位播散。病理表现有CD2 、CD3-，CD56 、细胞毒分子 。WHO的分类规定将EBV病毒感染作为诊断该类型的必要条件。
这个类型预后较差，传统的含蒽环素的方案(CHOP、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松龙或CHOP样)对它无效，造血干细胞移植的效果也不佳。有研究表明左旋门冬酰胺酶对于复发难治患者有效，有可能让Ⅰ/Ⅱ期患者得到治愈。Ⅲ/Ⅳ期和复发难治患者治疗仍面临挑战，免疫治疗、靶向治疗或将成未来治疗选择[8]。
PTCL治疗：新药值得期待
当前，提高PTCL患者PFS和OS的探索集中在化疗 各类新药的联合应用。2020年NCCN对PTCL一线治疗的建议包括：CHOP/CHOEP/DA-EPOCH等化疗方案、放疗，以及在化疗基础上联合靶向药物、干细胞移植，NCCN也非常鼓励患者参与这类临床研究[9]。
即使进行了强化的一线治疗，PTCL患者的反应仍不理想，且复发率高。在某些PTCL 亚型中，5年生存率可能低至7%，复发难治患者常处于预后差的高风险之下。可喜的是已有新药获FDA批准用于复发人群。未来，通过各种标记物来分辨患者并据此给予相应治疗，将有望实现PTCL的最小残留病（MRD），甚至治愈[7 10 11]。
参考文献：
[1].李小秋等.中国淋巴瘤亚型分布:国内多中心病例10002 例分析.诊断学理论与实际.2012;11(2):111-115.
[2].James O. Armitage et al. The Aggressive Peripheral T-cell Lymphomas: 2017 Am J Hematol. 2017;92:706–715.
[3].Swerdlow SH et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms.Blood. 2016;127(20):2375-2390.
[4]. Vose JM et al. J Clin Oncol. 2008;26:4124–30
[5].Jasmine M. Zain et al. Aggressive T-cell lymphomas: 2019 updates on diagnosis risk stratification and management. Am J Hematol. 2019;94:929–946.
[6].Querfeld C et al. Oncology. 2010;24:574-87.
[7].Vose et al.Journal of Clinical Oncology. 2008;26(25):4124-4130.https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2008.16.4558
[8].Eric Tse et al.Best Practice&Research Clinical Haematology.32(2019)253-261.
[9].NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. T-Cell Lymphomas. V2.2019
[10].Vose J et al. J Clin Oncol. 2008;26:4124-4130.
[11].Bellei M et al. Haematologica. 2018;103:1191-1197.
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